BERITA ACARA

SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA / RUSAK

NO :
Pada hari ini Selasa, Tanggal Satu, Bulan November, Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
1. HDL Cholesterol Botol 80 ml 18 ml ED September 16
2. Zielh Neelsen kit 5 botol x 100 ml 2.5 kit ED Oktober 16

kepada :

2. Nama : Mariana Budiarti, AMKL

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi oleh PT
JASA MEDIVEST

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 01 November 2016

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST
NIP. 19590617 198302 2 001 Mariana Budiarti, AMKL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Susilo Pradyarto

NIP : 19680514 200212 1 003

Telah diambil untuk diincenerasi oleh PT JASA MEDIVEST tanggal ………….

Petugas

(……………………………..)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO 1
ALAMAT : Sentolo Kidul , Sentolo , Kulon Progo

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN
OBAT KADALUWARSA / RUSAK / HILANG

No : …………………………..

Pada hari ini Selasa, Tanggal Satu, Bulan November, Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Susilo Pradyarto

NIP : 19680514 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sentolo 1

Berdasarkan laporan petugas laboratorium Puskesmas tentang reagensia

kadaluwarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian terhadap
reagensia di unit laboratorium Puskesmas dengan hasil pemeriksaan sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 01 November 2016

Kepala Puskesmas

( dr. Susilo Pradyarto )

NIP : 19680514 200212 1 003
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA / RUSAK
NO :
Pada hari ini Senin, tanggal Dua puluh tujuh, Bulan Juni, tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
3. Natrium Chlorida 0.9% Botol 500 ml 155 ml ED Maret. 16
4. SGPT kit 20 botol x 5ml 5 Botol ED April. 16
5. SGOT kit 20 botol x 5ml 5 Botol ED Mei. 16

kepada :

2. Nama : Mariana Budiarti, AMKL

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi oleh PT
JASA MEDIVEST

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 27 Juni 2016

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST
NIP. 19590617 198302 2 001 Mariana Budiarti, AMKL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Susilo Pradyarto

NIP : 19680514 200212 1 003

Telah diambil untuk diincenerasi oleh PT JASA MEDIVEST tanggal ………….

Petugas

(……………………………..)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO 1
ALAMAT : Sentolo Kidul , Sentolo , Kulon Progo

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN
OBAT KADALUWARSA / RUSAK / HILANG

No : …………………………..

Pada hari ini Senin, tanggal Dua puluh tujuh, Bulan Juni, tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Susilo Pradyarto

NIP : 19680514 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sentolo 1

Berdasarkan laporan petugas laboratorium Puskesmas tentang reagensia

kadaluwarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian terhadap
reagensia di unit laboratorium Puskesmas dengan hasil pemeriksaan sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 27 Juni 2016

Kepala Puskesmas

( dr. Susilo Pradyarto )

NIP : 19680514 200212 1 003
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA / RUSAK
NO : 029/370/VII / 2015
Pada hari ini Kamis, tanggal dua, Bulan Juli, tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
6. AIM Salmonella Typhi O Botol 5 ml 6 Botol ED Feb. 15
7. AIM Salmonella Typhi H Botol 5 ml 4 Botol ED Feb. 15
8. Eosin 2% Botol 100 ml 1 Botol ED Mei. 15
9. SD Leptospira IgG/IgM Box 30 test 21 test ED April. 15

kepada :

2. Nama : Budi Arywibowo, SKM

NIP : 19720808 199603 1 003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi di
Puskesmas Pengasih II.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 02 Juli 2015

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST Budi Arywibowo, SKM

NIP. 19590617 198302 2 001 NIP. 19720808 199603 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP : 19610402 198903 2 007

Telah diambil untuk diincenerasi oleh PT JASA MEDIVEST tanggal ………….

Petugas

(……………………………..)
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA/RUSAK
NO : 028 / 413 / X / 2014
Pada hari ini Selasa, tanggal Empat Belas, Bulan Oktober, tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)

1 EDTA 10% Botol 100 80 ml ED Oct-13

kepada :

2. Nama : Budi Arywibowo, SKM

NIP : 19720808 199603 1 003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi oleh PT
JASA MEDIVEST

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 14 Oktober 2014

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST Budi Arywibowo, SKM

NIP. 19590617 198302 2 001 NIP. 19720808 199603 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP : 19610402 198903 2 007

Telah diambil untuk diincenerasi oleh PT JASA MEDIVEST tanggal 14 -10 -2014
Petugas

…………………………
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA/RUSAK
NO : 028 / 413 / X / 2013
Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh, Bulan Oktober, tahun Dua ribu tigabelas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
1 Tabung kapiler merah Botol 100 280 buah ED Oct-12
2 NS 1 antigen Boks 25 stik 13 buah ED Oct-12
3 IgG IgM Dengue Boks 25 stik 13 buah ED Nov-12
4 Kontrol Trigliceride Acutrend Botol 1.5 ml 1 kit ED Nov-12
5 Kontrol Glukosa Acutrend Kit 4 ml 2 kit ED May-12
6 HDL precipitan Kit 80 ml 3 kit ED May-12

kepada :

2. Nama : Budi Arywibowo, SKM

NIP : 19720808 199603 1 003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi di
Puskesmas Pengasih II.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 07 Oktober 2013

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST Budi Arywibowo, SKM

NIP. 19590617 198302 2 001 NIP. 19720808 199603 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP : 19610402 198903 2 007

Telah diincenerasi di incenerator Puskesmas Pengasih II pada tanggal ……………..

Sanitarian Pusk. Pengasih II

…………………………
NIP. ………………………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO 1
ALAMAT : Sentolo Kidul , Sentolo , Kulon Progo

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN
OBAT KADALUWARSA / RUSAK / HILANG

No : …………………………..

Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh, Bulan Oktober, tahun Dua ribu tigabelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Sandrawati Said , M. Kes

2. NIP : 19610402 198903 2 007
3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sentolo 1

Berdasarkan laporan petugas laboratorium Puskesmas tentang reagensia

kadaluwarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian terhadap
reagensia di unit laboratorium Puskesmas dengan hasil pemeriksaan sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 07 Oktober 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Sandrawati Said , M. Kes )

NIP : 19610402 198903 2 007

BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA / RUSAK
NO : 028 / 483 / X / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal Dua puluh Empat, Bulan Oktober, tahun Dua ribu sebelas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Suyanti, AMK

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
1 Trigliserid kit 4x100ml 200 ml ED Feb-11
2 Cholesterol kit 4x100ml 400 ml ED Mar-11
3 Bilirubin kit100 ml 297 ml ED Jun-11
4 Serum anti A botol 10 ml 30 ml ED Apr-11
5 Serum anti B botol 10 ml 30 ml ED Apr-11
6 serum anti AB botol 10 ml 40 ml ED Jun-11
7 serum Anti D botol 10 ml 40 ml ED Apr-11
8 Kapiler biru botol 100 145 buah ED Aug-11
9 Rapid TB bok 30 test 59 tes ED Sep-11

kepada :

2. Nama : Budi Arywibowo, SKM

NIP : 19720808 199603 1 003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi di RSUD
Wates.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 24 Oktober 2011

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, AMK Budi Arywibowo, SKM

NIP. 19590617 198302 2 001 NIP. 19720808 199603 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP : 19610402 198903 2 007
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA REAGENSIA KADALUWARSA / RUSAK
NO : 028 / 448 / X / 2012
Pada hari ini Kamis, tanggal Empat, Bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Suyanti, SST

NIP : 19590617 198302 2 001
Jabatan : Petugas Laboratorium Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan reagensia laboratorium kadaluwarsa / rusak yaitu :

Keadaan Ket
NO NAMA REAGEN KEMASAN JUMLAH
reagen (ED)
1. Zenik Urinalisis 11 Parameter Botol 100 stik 157 stik ED 25 Okt 2011
2. Reagen Lab LED Automatik Box 200 test 3 box ED Nov-11
3. Urine Rapid 2 Parameter Box 100 test 1.550 stik ED Des-11
4. HDL Direk Kit 1 x 60 ml 3 Kit ED Jan-12
5. LDL Direk Kit 1 x 60 ml 2 Kit ED Jan-12
6. Leptospira IgG IgM Box 30 tes 11 tes ED 19 Apr-12
7. Control Cholesterol Accutrend Kit 1.5 ml 1 Kit ED Ags-12
8. Bilirubin Kit 100 ml 95 ml ED Ags-12
9. HDL Presipitant Kit 4 x 80 ml 700 ml ED Sept-12

kepada :

2. Nama : Budi Arywibowo, SKM

NIP : 19720808 199603 1 003
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sentolo 1

Dengan ini memberikan kuasa untuk memusnahkan reagensia tersebut dengan cara diincenerasi di
Puskesmas Pengasih II.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 4 Oktober 2012

Yang menyerahkan Yang menerima

Suyanti, SST Budi Arywibowo, SKM

NIP. 19590617 198302 2 001 NIP. 19720808 199603 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo 1

dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP : 19610402 198903 2 007

Telah diincenerasi di incenerator Puskesmas Pengasih II pada tanggal ……………..

Sanitarian Pusk. Pengasih II

…………………………
NIP. ………………………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
 PUSKESMAS SENTOLO 1
ALAMAT : Sentolo Kidul , Sentolo , Kulon Progo

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA / RUSAK

NO : …………………….

Pada hari ini Senin, tanggal Dua puluh empat, Bulan Oktober, tahun Dua ribu sebelas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yuli Triswinarti

NIP : 19650725 198911 2 001
Jabatan : Asisten apoteker Puskesmas Sentolo I

Dengan ini menyerahkan obat – obat kadaluwarsa / rusak kepada :

2. Nama : dr. Sandrawati Said , M. Kes

NIP : 19610402 198903 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Sentolo I

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluwarsa / rusak , telah melakukan

serah terima obat obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2
( dua ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 24 Oktober 2011

Yang menyerahkan Yang menerima
Kepala Puskesmas Sentolo 1

Yuli Triswinarti dr. Sandrawati Said , M.Kes

NIP .19650725 198911 2 001 NIP : 19610402 198903 2 007
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAAN / PENELITIAN OBAT
KADALUWARSA / RUSAK / HILANG

No Nama / Jenis Obat Satuan Jumlah Keadaan Nomor Batch Ket

Obat Obat-obatan (ED)
1 Phenobarbital injeksi 2ml ampul 9 ED 05379007-1 ED Nov ‘11
2 Stesolid rectal 10 mg Recta l 1 ED J233903 ED Okt ‘11
tube

Sentolo, 24 Oktober 2011

Mengetahui Petugas pengelola obat dan perbekalan
Kepala Puskesmas Sentolo 1 Kesehatan Puskesmas Sentolo 1

dr . Sandrawati Said , M.Kes Yuli Triswinarti

NIP : 19610402 198903 2 007 NIP : 19660725 198911 2 001