PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Manado No 93 Kota Manado

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini jumat tanggal 3 bulan Februari tahun 2017 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertana tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Husniah Rahim S.Si.,Apt

NIP : 19790804 08200902 2 003
Nama Instansi : Puskesmas Bailang
Alamat Instansi : Jalan Raya Bailang No. 93 Bailang

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Jacob Dj Abdul
NIP : 19610822 198503 1 004
Jabatan : Staf
2. Nama : Fiki Danya, A.Md.far
NIP : 19900422 201102 1 001
Jabatan : Staf
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati bahwa
waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 5 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember 2011
Seberat 4 Kg
Resep Narkotik 0 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Bailang

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
2. Kepala Balai Pemerikasaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek Puskesmas Bailang

Manado, 3 Februari 2017

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1. Jacob Dj. Abdul Husniah Rahim, S.Si.,Apt

 NIP. : 19610822 198503 1 004 NIP. 19790804
08200902 2 003

2. Fiky Danya, AM.d Far

NIP. 19900422 201102 1 001

PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Manado No 93 Kota Manado

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini jumat tanggal 3 bulan Februari tahun 2017 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertana tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Husniah Rahim S.Si.,Apt

NIP : 19790804 08200902 2 003
Nama Instansi : Puskesmas Bailang
Alamat Instansi : Jalan Raya Bailang No. 93 Bailang

Dengan disaksikan oleh :

3. Nama : Jacob Dj Abdul
NIP : 19610822 198503 1 004
Jabatan : Staf
4. Nama : Fiki Danya, A.Md.far
NIP : 19900422 201102 1 001
Jabatan : Staf
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati bahwa
waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 2 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember 2012
Seberat 5 Kg
Resep Narkotik 0 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Bailang

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
2.Kepala Balai Pemerikasaan Obat dan Makanan
 3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek Puskesmas Bailang

Manado, 3 Februari 2017

Saksi-saksi yang membuat berita acara

2. Jacob Dj. Abdul Husniah Rahim, S.Si.,Apt

NIP. : 19610822 198503 1 004 NIP. 19790804

08200902 2 003

2. Fiky Danya, AM.d Far

NIP. 19900422 201102 1 001

PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Manado No 93 Kota Manado

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Sabtu tanggal 18 bulan Maret tahun 2017 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertana tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Husniah Rahim S.Si.,Apt

NIP : 19790804 08200902 2 003
Nama Instansi : Puskesmas Bailang
Alamat Instansi : Jalan Raya Bailang No. 93 Bailang

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Jacob Dj Abdul
NIP : 19610822 198503 1 004
Jabatan : Staf
2. Nama : Ranananda Sahibondang
NIP : 19681226 198903 2 007
Jabatan : Staf
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Bailang

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
2. Kepala Balai Pemerikasaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek Puskesmas Bailang

Manado, 18 Maret 2017

yang membuat berita acara

Saksi-saksi

1. Jacob Dj Abdul Husniah Rahim S.Si.,Apt

NIP. 19610822 198503 1 004 NIP. 19790804 08200902 2 00

2. Ranananda Sahibondang
NIP. 19681226 198903 2 007

DAFTAR NAMA OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan
.
1. Chloramphenicol 240 Expire
2. Furosemide 120 Expire
3. Furosemide 520 Expire
4. Loratadine 100 Expire
5. Furosemide 23 Expire
6. Furosemide 90 Expire
7. Piracetam 190 Expire
8. Acyclovir 300 Expire
9. Cotrimoksasole Pediatrik 300 Expire
10 Doxycyline 200 Expire
.
11 Sulfadoxine 300 Expire
.
12 Albendazole 60 Expire
.
13 Ketoconazole 100 Expire
.
14 Simvastatin 30 Expire
.
15 Simvastatin 30 Expire
.
16 Zinc 200 Expire
.
17 Levovioxacin 60 Expire
.
18 Bisoprolol Fumarate 120 Expire
.
19 Hydrolortisone 24 Expire
.
20 Talk Salicyc 2 Expire
.
21 Omeprazole 30 Expire
.
22 Cimetidene 100 Expire
.
23 Omeprazole 30 Expire
.
24 Clobazam 100 Expire
.
25 Digoxin 100 Expire
.
26 Doxycycline 31 Expire
.
27 Acyclorovil 200 Expire
.
28 Captopril 60 Expire
.
29 Ofioxalin 22 Expire
.
30 Tramadol 20 Expire
.
31 Metformin 98 Expire
.
32 Clonidine 100 Expire
.
33 Digoxin 100 Expire
.
34 Captopril 70 Expire
.
35 Meloxilara 50 Expire
.
36 Salbutamol 100 Expire
.
37 Propranolol 100 Expire
.
38 Pyrantel 70 Expire
.
39 Methylpredinsolone 100 Expire
.
40 Glibendamide 100 Expire
.
41 Limcomycin 60 Expire
.
42 Vitamin B-12 3000 Expire
.
43 Tablet Vitamin k4 1000 Expire
.
44 Chloramplienicol 250 Expire
.
45 Dextrometromphan 1000 Expire
.
46 Vitamin C 1000 Expire
.
47 Ephedrine 1000 Expire
.
48 Ephedrine 1000 Expire
.
49 Chloroqin 1000 Expire
.
50 Paracetamol 1000 Expire
.
51 Flecher 2 Expire
.
52 Obat Batuk Hitam 5 Expire
.
53 Holimicetine 7 Expire
.
54 Cefixime 5 Expire
.
55 Ambroxol 6 Expire
.
56 Amoxicilin 10 Expire
 .
57 Dextrometromphan 1 Expire
.
58 Aminophyline 1 Expire
.
59 Gentian Violet 8 Expire
.
60 Aqua Pro Injeksi 3 Expire
61 Chloramphenicol 3% 3 Expire
.
62 Myomergin 5 Expire
.
63 Pitogen 10 Expire
.
64 Profi Syrinje 100 Expire
.
65 Vnionex Syringe 100 Expire
.
66 Lidocaine Compositom 60 Expire
.
67 Antalgin 500mg 1000 Expire
.
68 Papaveren 1000 Expire
.
69 Oralit 25 Expire
.
70 Isosorbide Dinitrate 50 Expire
.
71 Antihemoroid 50 Expire
.
72 Doxycycline 300 Expire
.
73 Asam mefenamat 100 Expire
.
74 Tramadol 50 Expire
.
75 Allopurinol 210 Expire
.
76 Diltiazem 100 Expire
.
77 Lincomycin 120 Expire
.
78 Metronidazol 240 Expire
.
79 Salbutamol 20 Expire
.
80 Diltiazem 100 Expire
.
81 Cetrizine 110 Expire
.
82 Zink 750 Expire
 .
83 Tramadol HCL 140 Expire
.
84 Tramadol 50 Expire
.
85 Cemetidine 80 Expire
.
86 Nifedipine 115 Expire
.
87 Acyclovir 20 Expire
.
88 Clobazam 100 Expire
.
89 Levofloxacin 30 Expire
.
90 Isosorbide Dini Trate 40 Expire
.
91 Cotrimoksazole 150 Expire
.
92 Digoxin 20 Expire
.
93 Govencia Mide 50 Expire
.
94 Salep 2-4 1 Expire
.
95 Antalgin 500mg 3000 Expire
.
96 Phenobarbital 30mg 780 Expire
.
97 Vitamin B1 1000 Expire
.
98 Sulfadoxime 430 Expire
.
99 Simvastatin 30 Expire
.
10 Allbendamide 100 Expire
0.
10 Allbendamide 150 Expire
1.
10 Ibuprofen 100 Expire
2.
10 Ibuprofen 100 Expire
3.
10 Isosorbine Dimitrate 290 Expire
4.
10 Pyrantel 102 Expire
5.
10 Phytomenadrone 8 Expire
6.
10 Clindamycin 100 Expire
7.
10 Metherinal 130 Expire
8.
10 Metronidazol 120 Expire
9.
11 Isosorbine Dimitrate 550 Expire
0.
11 Diazepam 30 Expire
1.
11 Phenobarbital 1000 Expire
2.
11 Vitamin B-12 1000 Expire
3.
11 Vitamin B-6 2000 Expire
4.
11 Bacitracin Polynyxln 13 15 Expire
5.
11 Gentian Violet 3 Expire
6.
11 Pyrantel 300 Expire
7.
11 Pehacetin 20 Expire
8.
11 Antihemoroid 10 Expire
9.
12 Hydrochlorothinazole 1000 Expire
0.
12 Phenobarbital 1000 Expire
1.
12 Phenobarbital 1000 Expire
2.
12 Limcoycin 60 Expire
3.
12 Pyrodoxine 1000 Expire
4.
12 Dextrometrophan 1000 Expire
5.
12 Diazepam 5mg 1000 Expire
6.
12 Rovidone Lodine 7 Expire
7.
12 Betametasone 50 Expire
8.
12 Mytaderm 10 Expire
9.
13 Salicy 9 Expire
0.
13 Alibendamide 100 Expire
1.
13 Ergotamine Caffecine 100 Expire
2.
13 Captopril 50 Expire
 3.
13 Tablet Tambah Darah 60 Expire
4.
13 Cotrimazole Pendrametrix 100 Expire
5.
13 Antasida Doen 382 Expire
6.
13 Azithromycin 500 mg 20 Expire
7.
13 Lidocaine Compositum 2% 360 Expire
8.
13 Seles B12 900 Expire
9.
14 Ranitidin 25 mg/ml 10 Expire
0.
14 Ranitidin 25 mg/ml 20 Expire
1.
14 Isosorbide Dinitrate 100 Expire
2.
14 Diazepam 5mg 548 Expire
3.
14 Phenobarbital 30 mg 147 Expire
4.
14 Piracetam 800 mg 50 Expire
5.

Manado, ........................................
20......

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1. ...................................................... ................................................
..............
NIP. NO.SIPA.
2. ......................................................
NIP.