PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

TANGGAL :

NAMA UNIT :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

PELITAKAN,
PENANGGUNG JAWAB INSTALASI FARMASI PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB UNIT
UGD, KIA, LAB, TB, POSBINDU,
USILA, PERAWATAN

ROSMULIYATI, S.SI
NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :

Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 CEFADROXIL 500 MG 3 BOX @ 100 CAPS

2 SIMVASTATIN 10 MG 25 BOX @ 30 TAB
3 PARACETAMOL SYRUP 25 BOTOL
4 AMLODIPINE 10 MG 10 BOX @ 30 TAB
5 HANDSCOEN NON STERIL 2 BOX @ 100 LEMBAR
6 CANGKANG KAPSUL NO. 00 1 PACK
7 NASAL CANNULA DEWASA 10 SET

PELITAKAN, 16 JANUARI 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 ALLOPURINOL 100 MG 5 BOX @ 100 TAB
2 SIMVASTATIN 10 MG 20 BOX @ 30 TAB
3 ACYCLOVIR CREAM 25 TUBE
4 AMLODIPINE 10 MG 10 BOX @ 30 TAB
5 ZINK TABLET 2 BOX @ 100 TAB
6 DULCOLAX TABLET DEWASA 10 STRIP @ 10 TAB
7 SALBUTAMOL 2 MG 10 BOX @ 100 TAB
8 METILPREDNISOLON 4 MG 5 BOX @ 100 TAB
9 VITAMIN B6 5 KALENG @ 1000 TAB
10 NASAL CANNULA DEWASA 10 SET

PELITAKAN, 15 FEBRUARI 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 ALLOPURINOL 100 MG 5 BOX @ 100 TAB
2 PIROXICAM 10 BOX @ 100 TAB
3 FOLEY CATETHER NO. 12 10 SET
4 ZAK OBAT 4 X 6 1 PACK
5 ZAK OBAT 6 X 10 1 PACK

PELITAKAN, 15 MARET 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 SIMVASTATIN 10 MG 20 BOX @ 30 TAB
2 METFORMIN 5 BOX @ 100 TAB
3 RANITIDIN 10 BOX @ 100 TAB
4 STRIP KOLESTEROL 12 BOTOL

PELITAKAN, 17 APRIL 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 SIMVASATIN 10 MG 20 BOX @ 30 TAB
2 OXYTETRACYCLIN 3 % 25 TUBE
3 CAPTOPRIL 12,5 MG 10 BOX @ 100 TAB
4 ACYCLOVIR CREAM 10 TUBE
5 METFORMIN 500 MG 10 BOX @ 100 TAB
6 RANITIDIN 10 BOX @ 100 TAB
7 STRIP KOLESTEROL 12 BOTOL
8 STRIP GLUKOSA 6 BOTOL
9 STRIP ASAM URAT 8 BOTOL
10 STRIP Hb 2 BOTOL
11 ABBOCATH NO. 24 20 BUAH
12 INFUSET ANAK 20 SET
13 MASKER 4 BOX @ 25 BUAH
14 HANDSCOEN NON STERIL 1 BOX @ 100 LEMBAR
15 URINE BAG 5 SET
16 ZAK OBAT KECIL 1 PACK
17 ZAK OBAT SEDANG 1 PACK
18 ZAK OBAT BESAR 1 PACK
19 TENSIMETER 3 UNIT
20 TERMOMETER DIGITAL 3 UNIT

PELITAKAN, 15 MEI 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 SIMVASTATIN 10 MG 15 BOX @ 30 TAB
2 ALLOPURINOL 100 MG 5 BOX @ 100 TAB
3 OMEPRAZOL 5 BOX @ 30 KAPLET
4 KALSIUM LAKTAT 10 BOX @ 100 TAB
5 PARACETAMOL SYRUP 10 BOTOL
6 OXYTETRACYCLIN 3 % 25 TUBE
7 CAPTOPRIL 12,5 MG 5 BOX @ 100 TAB
8 ACYCLOVIR CREAM 10 TUBE
9 METFORMIN 500 MG 5 BOX @ 100 TAB
10 STRIP KOLESTEROL 8 BOTOL
11 STRIP ASAM URAT 4 BOTOL
12 STRIP HB 2 BOTOL
13 INFUSET ANAK 20 SET
14 URINE BAG 5 BUAH
15 HANDSCOEN NON STERIL 1 BOX @ 60 LEMBAR
16 HANDSCOEN STERIL NO. 6,5 20 SET
17 MASKER 1 BOX @ 25 LEMBAR
18 ABBOCATH NO. 24 10 BUAH
19 REAGEN ANTISERA ABO SECREEN 1 PAKET
20 PEN LIGHT 2 UNIT
21 OTOSKOP 1 UNIT

PELITAKAN, 15 JUNI 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 SIMVASTATIN 10 MG 10 BOX @ 30 TAB
2 GLICERYL GUAICOLATE (GG) 3 BOTOL @ 1000 TAB
3 RANITIDIN 10 BOX @ 100 TAB
4 KALSIUM LAKTAT 10 BOX @ 100 TAB
5 PARACETAMOL SYRUP 10 BOTOL
6 OXYTETRACYCLIN 1 % 20 TUBE
7 STRIP KOLESTEROL 8 BOTOL
8 STRIP ASAM URAT 5 BOTOL
9 STRIP HB 2 BOTOL
10 STRIP GDS 5 BOTOL
11 HANDSCOEN NON STERIL 3 BOX @ 60 LEMBAR
12 HANDSCOEN STERIL NO. 6,5 20 SET
13 MASKER 3 BOX @ 25 LEMBAR
14 ABBOCATH NO. 24 30 BUAH
15 TENSIMETER ONE MED 3 UNIT
16 STETOSKOP 3 UNIT
17 TENSIMETER DIGITAL 1 UNIT

PELITAKAN, 17 JULI 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat
HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far
NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 CTM 3 KALENG @ 1000 TAB
2 VITAMIN B KOMPLEKS 3 KALENG @ 1000 TAB
3 STRIP KOLESTEROL 2 BOTOL
4 STRIP ASAM URAT 2 BOTOL
5 STRIP GDS 3 BOTOL
6 HANDSCOEN NON STERIL 2 BOX @ 60 LEMBAR
7 SPATEL KAYU 3 PACK @ 50 STRIP
8 CATGUT NO. 3/0 1 BOX @ 24 SET

PELITAKAN, 15 AGUSTUS 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat
HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far
NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 CTM 2 KALENG @ 1000 TAB
2 SIMVASTATIN 10 MG 20 BOX @ 30 TAB
3 RANITIDIN 20 BOX @ 100 TAB
4 OXYTETRACYCLIN 3 % 25 TUBE
5 KETOCONAZOL 5 BOX @ 50 TAB
6 ANTI HEMOROID SUPPO 10 BOX @ 10 SUPP
7 VITAMIN B KOMPLEKS 2 KALENG @ 1000 TAB
8 STRIP KOLESTEROL 5 BOTOL
9 STRIP ASAM URAT 3 BOTOL
10 STRIP HB 2 BOTOL
11 STRIP GDS 3 BOTOL
12 HANDSCOEN NON STERIL 5 BOX @ 100 LEMBAR
13 MASKER 5 BOX @ 25 LEMBAR
14 NASAL CANNULA DEWASA 10 SET
15 FOLEY CATETER NO. 12 10 SET
16 CATGUT NO. 3/0 2 BOX

PELITAKAN, 18 SEPTEMBER 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat
HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, Amd. Far
NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 KALSIUM LAKTAT 10 BOX @ 100 TAB
2 CTM 5 KALENG @ 1000 TAB
3 PARACETAMOL SYRUP 25 BOTOL
4 CEFADROXIL 10 STRIP
5 MICONAZOLE CREAM 25 TUBE
6 CETRIZIN 5 BOX @ 50 TAB
7 ACYCLOVIR CREAM 10 TUBE
8 VITAMIN B12 3 BOX
9 STRIP KOLESTROL 5 BOTOL
10 STRIP ASAM URAT 3 BOTOL
11 STRIP HB 2 BOTOL
12 STRIP GDS 3 BOTOL
13 HANDSCOEN NON STERIL 5 BOX @ 60 LEMBAR
14 SAK OBAT KECIL 1 PACK
15 SAK OBAT SEDANG 1 PACK
16 TENSIMETER 2 UNIT
17 TENSI AIR RAKSA 1 UNIT
18 STETOSKOP 2 UNIT
19 TERMOMETER DIGITAL 2 UNIT

PELITAKAN, 16 OKTOBER 2017

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, S.Si

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 CAPTOPRIL 12,5 MG 5 BOX @ 100 TAB
2 CTM 3 KALENG @ 1000 TAB
3 PARACETAMOL SYRUP 25 BOTOL
4 MICONAZOL CREAM 25 TUBE
5 CETRIZIN 5 BOX @ 50 TAB
6 ACYCLOVIR CREAM 25 TUBE
7 STRIP ASAM URAT 3 BOTOL
8 STRIP HB 2 BOTOL
9 STRIP GDS 3 BOTOL
10 CATGUT NO. 3/0 1 BOX @ 24 SET
11 NASAL CANNULA DEWASA 10 SET
12 NASAL CANNULA ANAK 10 SET
13 TENSIMETER 2 UNIT
14 STETOSKOP 2 UNIT
 PELITAKAN, 15 NOVEMBER 2017
Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, S.Si

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Di :

NO NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH KETERANGAN

1 CTM 5 KALENG @ 1000 TAB
2 IBUPROFEN 20 B0X @ 100 TAB
3 PARACETAMOL 50 BOX @ 100 CAPL
4 STRIP KOLESTEROL 5 BOTOL
5 STRIP HB 3 BOTOL
6 STRIP GDS 3 BOTOL
7 HANDSCOEN NON STERIL 5 BOX @ 60 LEMBAR
8 HANDSCOEN STERIL N0. 6,5 30 SET
9 ZAK OBAT KECIL 1 PACK
 PELITAKAN, 15 DESEMBER 2017
Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan Penanggung Jawab
Pengelola Obat

HJ. RATNA, AMK ROSMULIYATI, S.Si

NIP. 19670623 198803 2 009 NIP. 19831022 201001 2 026