PEMERINTAH KABUPTEN SERAM BAGIAN BARAT

PUSKESMAS BUANO SELATAN

KEC. HUAMUAL BELAKANG

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NO : / PKM-BS/XII/2020

Pada hari Kamis tanggal 15 Desember 2020,

Kami masing-masing yang bertanga tangan dibawah ini :
1. Nama : Astrini.L.Somey, S.Farm.,Apt
2. Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Buano Selatan
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : RUSTAM, A.md. Kep
2. Jabatan : Staf Pustu Pasir Panjang

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Obat-obatan untuk keperluan
Pustu Pasir Panjang dalam keadaan baik, sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara serah terima ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasir Panjang 15 Desember 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rustam, A. md.Kep Astrini.L.Somey, S.Farm.,Apt

Nip: - Nip:199208122019032014

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

Ny R. TUHUTERU/M
NIP; 19680817 199003 2 016
Lampiran.
Dengan ini kami kirimkan barang-barang berupa obat-obatan dari Puskesmas Buano
Selatan Kecmatan Huamual Belakang untuk PUSTU PASIR PANJANG dengan perincian
sebagai berikut

NO JENIS OBAT PERMINTAAN DI BERIKAN KET.

1. Amoxcillin 500 mg 10 Box
2. Amoxcillin sirup 50 Bltol
3. Paracetamol 500 mg 20 Box
4. Paracetamol sirup 50 botol
5. Cipro 500 mg 20 Box
6. Cefadroxil 500 mg 20 Box
7. GG 20 Box
8. Ctm 20 Box
9. Dexametazone 0,5 mg 20 Box
10. Dexametazone injeksi 20 Ampul
11. Vitamin C 30 box
12. Vitamin B Com 30 Box
13. Viamin B 12 20 Box
14. Vitamin B6 20 Box
15. Vitamin K 20 Box
16. Vitamin B1 20 Box
17. Curcuma Sirup 20 Botol
18. Ranitidin Tab 20 Box
19. Ranitidin injrksi 2 Does
20. Omeperazole Tab 10 Box
21. Antasida sirup 20 Botol
22. Gliben 10 Box
23. Ampicillin 500 mg 10 Box
24. Pyrantel sirup 20 Botol
25. Piroxicam 20 Box
26. Alloperinol 10 Box
27. Ibuprofen 480 mg 20 Box
28. Ibuprofen 200 mg 20 Box
29. Bucopan 10 Box
30. Ondansentron injeksi 2 Box
31. Asmefenamat 20 Box
32. Antalagin 10 Box
33. Griseofulvin 5 Box
34. Rifapicin 20 Box
35. Recodryl Ijeksi 5 Plakon
36. Lidocain 1 does
37. Nerobion injeksi 1 Does
38. Nerobion tab 5 Box
39. Salap Oxitetraxilin kulit 2 Box
40. Salap Betametazone 2 Box
41. Gentamicin slap 2 Box
42. Gentamicin Injeksi 2 Box
43. Sendositrol (tts mata) 10 Botol
44. Metocklopramide tab 5 Box
45. Donperidon 10 Box
46. Dulcolax 1 Does
47. Betadin 2 Borol
48. Kain Khsa /1 m 1 Rol
49. Rifanol 2 Botol
50. Vitamin K Injksi 10 Ampl
51. Oxitetraciklin injeksi 5 Plakon
52. Vit B Com Injksi 5 Plakon
53. Vit B12 Inksi 20 Ampul
54. Hascum No 7 1 Box
55. Efedrin tab 20 Box
56. Sendo sitrol /tts Mata 10 Botol
57. Amlodipin Tab 10 Box
58. Donperidon 10 Box
59. Bedak Selisik 10 Dos
60. Predinson 5 Box
61. Natrium Diklofenat 5 Box
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.

Bunano selatan, 15 Desember 2020

Pengelola Obat Puskesmas

Astrini.L.Somey, S.Farm.,Apt
Nip:199208122019032014