Nomor : 01/B/Internship/1441 H

Lamp : Daftar kebutuhan Obat-obatan

Hal : PERMOHONAN BANTUAN OBAT
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Gorontalo
Di -
tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan doa semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq
serta hidayah-Nya kepada Bapak/Ibu dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan program kerja Internship Dokter RS Hasri Ainun Habibie dan
PKM telaga yaitu kegiatan One Day Care (Bakti Sosial), yang insyaallah akan
dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Minggu, 29 Desember 2019

Tempat : Desa Pilohayanga, Kec. Telaga

Maka dengan ini kami memohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan Bantuan
Obat demi suksesnya kegiatan kami tersebut di atas.

Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq wal hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Gorontalo, 19 November 2019
KOORDINATOR INTERNSHIP DOKTER RS
HASRI AINUN HABIBIE PROVINSI
GORONTALO

dr. Muh.Rifki dr. Fatmawati Latamu

Ketua Sekretaris

Lampiran

1. Daftar Kebutuhan Obat Untuk Pengobatan Gratis 50 Orang

No. Nama Obat Jumlah/Unit

1 Asam Mefenamat 500 Mg 30 box
2 Paracetamol 500 mg 30 box
3 Piracetam 800 mg 20 box
 4 Allopurinol 100 mg 20 box
5 Loratadine 10 mg 25 box
6 Dexamethasone 500 mg 25 box
7 klorfeniramine maleat 2 mg 20 box
8 35 box
Amoxicillin 500 mg
9 25 box
Cefadroxyl 500 mg
10 18 box
Ciprofloxacin 500 mg
11 30 box
Captopril 25 mg
12 25 box
Nifedipine 10 mg
13 22 box
Bisoprolol 5 mg
14 20 box
Simvastatin 10 mg
15 20 box
Antasida
16 22 box
Asam tranexamat 500 mg
17 20 box
Ketoconazole 200 mg
18 30 box
Fe, Mn Sulfat, Vit.C, Folid Acid, Vit B1, B6,
19 25 box
B12, Sorbitol
20 22 box
Ranitidine 150 mg
21 20 box
Omeprazole 20 mg
22 20 box
Domperidone 10 mg
23 20 box
Metoclopramide HCl 10 mg
24 20 box
Salbutamol 2 mg
25 20 box
Acyclovir 400 mg
26 25 box
Teofillin 150 mg
27 45 tube
Ambroxol Hcl 30 mg
28 45 tube
Bethamethasone D 0,05 %
29 22 box
Gentamicin SO4 0,1 %
30 23 box
Cotrimoxazol pediatric
31 45 botol
Cotrimoxazole dewasa
32 50 flc
Amoxicilllin Syroup
33 50 flc
Gentamicin salf (salep mata)
34 50 flc
Kloramphenichol (salep mata)

2. Daftar Kebutuhan Obat untuk Sunatan Massal 50 Anak

No Nama Obat Jumlah

1 Disposible 3 cc 150 Unit
2 Lidocaine Ampul 300 Unit
3 Hanscoen Steril 300 Unit
4 Aquades 50 Unit
5 Kasa Steril 50 Unit
6 Betadine 1 Liter 3 Unit
7 Alkohol 70 % 1 Liter 2 Unit
8 Gentamicin salf 1 % 50 Unit
9 Cat Gut 50 Unit
10 Amoxicillin 500 mg tablet 20 Box

11 Asam Mefenamat 500 mg tablet 20 Box

12 Epinefrine 50 Unit