PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jabungsisir Besuk KM. 0,1. Telp 085336699223
Email : puskesmasjabung@ymail.com
PROBOLINGGO

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 024/ /426.102/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LUSI FATMAWATI
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
NIP : 19820809 200604 2 023
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No. 403 Probolinggo
Yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : SUKARDI
Jabatan : Bendahara Barang
NIP : 19640218 201001 1 001
Yang bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Jabungsisir Kabupaten Probolinggo,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini rabu tanggal dua Bulan november Tahun Dua Ribu enam Belas
bertempat di Instalasi Farmasi dan Perbekalan Kesehatan Kabupaten Probolinggo, PIHAK
KESATU menyerahkan barang dari PT. anugrah argon medica jember sebagai Distributor
Pengadaan Obat dan Bahan Habis Pakai ( JKN-1)kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang yang dimaksud dalam keadaan baik dengan
jumlah sebagaimana terlampir.

Probolinggo, 2 november 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG BENDAHARA BARANG
Puskesmas Jabungsisir DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PROBOLINGGO

SUKARDI LUSI FATMAWATI

NIP. 19640218 201001 1 001 NIP. 19820809 200604 2 023

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

dr. YUNIAR INDAH SAVITRI

NIP. 19840630 201001 2 018
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 024/ /426.102/2016

No NAMA BARANG PABRIK KEMASAN KUANTITAS

Diazepam larutan rektal
1 Pt.activis indonesia tube 30
5mg

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG BENDAHARA BARANG
Puskesmas Jabungsisir DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PROBOLINGGO

SUKARDI LUSI FATMAWATI

NIP. 19640218 201001 1 001 NIP. 19820809 200604 2 023

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

dr. YUNIAR INDAH SAVITRI

NIP. 19840630 201001 2 0184