PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUDONO I
Dk.Kebon Tutup,Kel.Ketaon Kec. Banyudono,Kab.Boyolali 57373,
Propinsi Jawa TengahTelp. (0276) 3283798.
E-mail : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 449.1 / / 150 / 2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. R. IWAN WAHYU UTOMO

NIP : 19740719 200604 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyudono I Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : ERNY KUSWANDARI,A.Md.Keb

Alamat : Gatak RT 001 RW 001 Desa Banyudono,
Kecamatan Banyudono,Kabupaten Boyolali
Pekerjaan : Bidan

Memberikan ijin untuk menjalankan praktek bidan swasta dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Membuat laporan pelayanan kesehatan setiap bulan dan dilaporkan ke
Puskesmas
2. Surat ijin berlaku sampai dengan yang bersangkutan memperbarui Surat Ijin
Praktek Bidan

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Boyolali, 10 November 2018

KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I

dr. R. IWAN WAHYU UTOMO

Pembina
NIP. 19740719 200604 1 011