PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANGI
Jl. Juwangi – Kedung Ombo KM 1, Juwangi, Boyolali 57391
email : pkmjuwangi@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN CALON PENGANTIN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwangi Kabupaten Boyolali
menerangkan bahwa saya telah memberikan Penasehatan dan Bimbingan Perkawinan Pra
Nikah tentang Kesehatan Reproduksi, Pola Hidup Bersih dan Sehat, dan Kesehatan
Keluarga, bagi Calon Pengantin sebagai berikut :

Calon Suami
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Calon Istri
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimas Islam 379 Tahun
2018.

Boyolali,
Kepala Puskesmas Juwangi

TOFIK WIDAYAT, SKM

NIP.19660715 198703 1 008