INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER

I . IDENTITAS :

1. Nama :
2. Alamat Rumah lengkap :
: RT/RW : ......................................................
: Kelurahan :.......................................................
: Kecamatan :.......................................................
: Telp. :.......................................................
3. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :........................................................
: Kelurahan : .......................................................
: Kecamatan : .......................................................
: Telp. : .......................................................
: Hari Praktik : .......................................................
: Jam Praktik : .......................................................

II. SDM PENDUKUNG Standar

1 Perawat Ada Tidak ada +/-
Asisten Tenaga Ada Tidak ada +/-
2
Kesehatan
Tenaga Non Ada Tidak ada +/-
3
Kesehatan
III. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagian dari rumah
Bagian dari kantor/tempat kerja
Bagian dari gedung
Ruang pelayanan Ada Tidak ada +
2
administrasi
3 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
Ruang Ada Tidak ada +
4 konsultasi/tindakan
medis
5 Toilet / WC Ada ti Tidak ada +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1 Sistem Air bersih Ada Tidak ada +
Sistem kelistrikan Ada Tidak ada +
2
atau pencahayaan
Ventilasi atau Ada Tidak ada +
3
sirkulasi Udara
4 Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan
V. PERALATAN
1. PERALATAN MEDIS
a. Stestoskop Ada Tidak ada +
b. Sphygnomanoter Ada Tidak ada +
c. Sudip lidah Ada Tidak ada +
 d. Tiang Infus Ada Tidak ada +
e. Termometer Ada Tidak ada +
f. Timbangan Ada Tidak ada +
g. Palu refleks Ada Tidak ada +
h. Lampu Ada Tidak ada +
senter/pen light
i. Pengukur tinggi Ada Tidak ada +
badan
j. Minor set Ada Tidak ada +
2. PERALATAN NON MEDIS
a. Tempat tidur Ada Tidak ada +
periksa dan
perlengkapannya
b. Kursi kerja Ada Tidak ada +
c. Meja kerja Ada Tidak ada +
d. Kursi pasien Ada Tidak ada +
e. Lemari arsip Ada Tidak ada +
f. Tempat sampah Ada Tidak ada +
medis dan non
medis
3. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
a. Alkohol Ada Tidak ada +
b. Povidon iodine Ada Tidak ada +
c. Kapas Ada Tidak ada +
d. Kasa non steril Ada Tidak ada +
e. Masker wajah Ada Tidak ada +
f. Antiseptik Ada Tidak ada +
g. Sarung tangan Ada Tidak ada +
h. Benang silk Ada Tidak ada +
i. Disposibel Ada Tidak ada +
syringe
4. OBAT UNTUK KEADAAN DARURAT MEDIS
a. Adrenalin inj Ada Tidak ada +
0,1%
b. Lidokain inj 2% Ada Tidak ada +
c. Atropin inj 0,25 Ada Tidak ada +
mg/ml
d. Isosorbidinitrat Ada Tidak ada +
tab 5 mg/10 mg
e. Oksigen Ada Tidak ada +
f. Nacl inf Ada Tidak ada +
g. Deksametason Ada Tidak ada +
inj 5 mg/ml
h. Salbutamol Ada Tidak ada +
cairan ih 30
mcg/50mcg
i. Ringer laktat inf Ada Tidak ada +
j. Glukosa 40% Ada Tidak ada +
k. Diazepam inj 5 Ada Tidak ada +
mg/ml
l. Diazepam enema Ada Tidak ada +
5 mg/2,5mL atau
 10 mg/2,5 mL
m. Klorpromazin inj Ada Tidak ada +
5 mg/ml
n. Difenhidramin inj Ada Tidak ada +
10 mg/ml
o. Domperidon tab Ada Tidak ada +
10 mg
p. Domeridon sir 5 Ada Tidak ada +
mg/5 ml
q. Domperidon Ada Tidak ada +
drops 5 mg/ml
r. Ketoprofen sup Ada Tidak ada +
100 mg
VI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Buku register Ada Tidak ada +
Pelayanan
b. Kertas Resep Ada Tidak ada +
c. Surat Keterangan Ada Tidak ada +
Sehat
d. Surat keterangan Ada Tidak ada +
Sakit
e. Form Informed Ada Tidak ada +
Consent
f. Formulir Ada Tidak ada +
Rujukan
g. Rekam Medis Ada Tidak ada +
h. Formulir lainnya Ada Tidak ada +/-
sesuai
kebutuhan
2. PERJANJIAN KERJASAMA
a. Apotek Ada Tidak ada +/-
b. Laboratorium Ada Tidak ada +/-
c. fasilitas Ada Tidak ada +/-
pelayanan
kesehatan
lainnya/
pihak ketiga
dalam
pengelolaan
limbah

Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada