Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

DAFTAR TILIK EVALUASI KETRAMPILAN

DETEKSI DINI GANGGUAN INDERA
PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN (TES BERBISIK)
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………
Instansi/Asal posyandu : ……………………………………………………

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan hasil pengamatan
No Aspek yang Dinilai Nilai
0 1 2
Persiapan
1 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada lansia/sasaran/pasien
mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Mengatur posisi lansia/sasaran/pasien yakni berdiri tegak berhadapan
dengan pemeriksa dalam jarak 6 meter/20 langkah
3 Memastikan pencahayaan yang cukup dan tidak terlalu bising
Pemeriksaan Tajam Penglihatan
4 Meminta lansia/sasaran/pasien untuk menutup mata kiri dengan telapak
tangan, jangan menekan bola mata. Bila ada, boleh menggunakan okluder.
5 Memperagakan hitung jari secara acak dan meminta lansia/sasaran/pasien
untuk menyebutkan jumlah jari yang diperagakan. Pastikan jari pemeriksa
sejajar dengan mata terperiksa.
6 Lakukan langkah yang sama pada mata sebelah kiri
7 Melakukan interpretasi hasil hitung jari: dianggap tidak ada gangguan
penglihatan bila berhasil menyebutkan jumlah jari dengan benar sebanyak
tiga kali berturut-turut pada masing-masing mata.
8 Melakukan pencatatan dengan benar
9 Menyampaikan hasil pemeriksaan tajam penglihatan dan merekomendasikan
lansia/sasaran/pasien untuk dirujuk ke FKTP bila ada gangguan penglihatan
Pemeriksaan Tajam Pendengaran (Tes Berbisik)
10 Memposisikan lansia/sasaran/pasien untuk duduk rileks, berada pada jarak
setengah meter di belakang orang yang akan diperiksa
11 Melakukan masking pada telinga kiri: menekan bagian tragus/bagian
menonjol pada telinga bagian depan yang dekat dengan pipi), hingga timbul
bunyi
12 Pemeriksa menjauhkan posisi kepalanya dari terperiksa dan membisikkan
kata-kata yang terdiri dari dua suku kata (lihat daftar kata-kata di tabel Tes
Bisik Modifikasi), kemudian minta lansia/sasaran/pasien untuk mengulang
kembali kata-kata tersebut
13 Ulangi langkah yang sama pada telinga kiri
14 Melakukan interpretasi hasil tes berbisik: dianggap tidak ada gangguan

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

pendengaran bila mampu mengulang kata-kata yang dibisikkan lebih dari

80 %
15 Menyampaikan hasil pemeriksaan tajam pendengaran dan
merekomendasikan lansia/sasaran/pasien untuk dirujuk ke FKTP untuk
dilakukan pemeriksaan lanjutan audiometri bila ada gangguan pendengaran
Jumlah
Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Mataram, 2022
1 = Dilakukan dengan kurang sempurna Evaluator
2 = Dilakukan dengan sempurna dan benar

Nilai = Jumlah x 100 % = %

26 (........................................)

GLOBAL RATING
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat!

Tidak lulus Borderline Lulus Superior

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN DAN

PENDENGARAN (TES BERBISIK)

PENILAIAN
SKOR NILAI
26 100
25 96.1
24 92.3
23 88.5
22 84.6
21 80.8
20 76.9
19 73.1

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

DAFTAR TILIK EVALUASI KETRAMPILAN

DETEKSI DINI HIPERTENSI
PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH/KOLESTEROL/ASAM URAT
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………
Instansi/Asal posyandu : ……………………………………………………

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan hasil pengamatan
No Aspek yang Dinilai Nilai
0 1 2
Persiapan
1 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada lansia/sasaran/pasien
mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Mengatur posisi lansia/sasaran/pasien yakni duduk tegak, rileks
3 Meminta pasien untuk mencuci tangan
4 Memeriksa kelengkapan alat:
- Alat pemeriksa kadar gula darah/kolesterol/asam urat
- Strip Test gula darah
- Auto lancet (Autoclix)
- Lancet
- Pipet ukuran 40uL untuk panel test strip dan 15 uL untuk single test
strip
- Alkohol 70% /Alkohol Swab
- Kapas
- Tissue kering
- Tempat sampah infeksius dan limbah B3 (jarum/autoclix, strip, dll)

5 Memeriksa kode nomor pada kartu yang sesuai dengan label nomor pada
botol tes strip
6 Mencuci tangan dengan yang benar
Pemeriksaan Tekanan Darah
6 Menyalakan glukometer
7 Memasukkan kode strip nomor yang sesuai dengan kode yang tertera pada
botol/kemasan strip test glukosa ke dalam celah kode yang berada pada alat
8 Mengambil satu strip test glukosa/kolesterol/asam urat dari botol
9 Memasukkan strip test glukosa ke dalam celah strip yang ada pada alat,
kemudian alat akan menampilkan lambang/gambar siap untuk dilakukan
pemeriksaan
10
Membersihkan ujung jari (jari manis/jari tengah/telunjuk) dengan kapas yang
telah diberi lcohol 70% lalu dikeringkan

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

11 Menusukkan lancet/autoclix pada ujung jari secara tegak lurus, cepat dan
tidak terlalu dalam
12
Mengusap dengan kapas steril kering setelah darah keluar
13 Meneteskan satu/dua tetes darah berikutnya ke strip test
14 Menunggu alat membaca hasil glukosa darah.
15 Menginterpretasikan hasil glukosa darah/kolesterol/asam urat
16 Menyampaikan hasil interpretasi hasil pemeriksaan kepada
lansia/sasaran/pasien
17 Membuang sampah infeksius dan non infeksius sesuai dengan prinsip
pencegahan infeksi
18 Merapikan alat dan mencuci tangan
Jumlah

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Mataram,
2022
1 = Dilakukan dengan kurang sempurna Evaluator
2 = Dilakukan dengan sempurna dan benar

Nilai = Jumlah x 100 % = %

35 (........................................)

GLOBAL RATING
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat!

Tidak lulus Borderline Lulus Superior

LEMBAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH/KOLESTEROL/ASAM URAT

PENILAIAN
SKORE NILAI
35 100.00
34 97,1
33 94.3
32 91.4
31 88.6
30 85.3
29 82.9
28 80
27 77.1
26 74.3
25 71,4

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen