FORMULIR SKRINING dalam Kegiatan KETUK PINTU (Knocking Door)

Propinsi : ..................................................................................... Nama Kader/Nakes : .....................................................................................

Kabupaten/Kota : ..................................................................................... Nama Koordinator : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kelurahan/Desa : .....................................................................................

IDENTITAS GEJALA KETERANGAN

UMUR UTAMA TAMBAHAN
BERAT DIBERI SURAT
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO Telepon/ HP BATUK BERKERINGAT BATUK DEMAM SESAK NYERI
Rumah Ke L P BADAN PENGANTAR? *
BERDAHAK DIMALAM HARI* BERDARAH* LAMA* NAFAS* DADA*
MENURUN*

CATATAN * Beri tanda: () Jika ada gejala Jumlah Rumah yang dikunjungi : ..rumah
PTB adalah Pasien TB (-) Jika tidak ada gejala Jumlah orang yang diskrining TB : orang
Jumlah terduga TB yang dirujuk : orang

Mengetahui,
Yang Melaporkan,

..................................................
.............................................
 KETERANGAN
Tanda
NAMA
Tangan
PUSKESMAS / UPK
RUJUKAN KK

porkan,

..........................
Yang Melaporkan,

.............................................
porkan,

..........................
 SURAT PENGANTAR/FORM RUJUKAN
Kepada Yth,

PKM_______________

Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Jenis kelamin : ______________________________
Alamat : ______________________________

Dengan Gejala (centang () salah satu):

Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB
Berat badan menurun Nyeri dada
Keringat dimalam hari Gejala Lain :
Batuk darah 1. .................................................
Demam lama 2. .................................................
Sesak nafas 3. .................................................

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

..................... , ......./......./ 20...

Yang Merujuk
 FORMULIR REKAPITULASI TERDUGA TB & RUJUKAN TB
PROVINSI : .................................................... NAMA KOORDINATOR : ...........................................................................
Kabupaten/Kota : . NO TELP /HP : ..........................................................................

1 Jumlah rumah yang dikunjungi:

2 Jumlah orang yang di skrining:
3 Jumlah terduga TB yang ditemukan (mempunyai gejala):
4 Jumlah terduga TB yang dirujuk ke PKM
a. BTA (+)
b. BTA (-) Rontgen (+)
5 Jumlah kasus TB yang ditemukan:
c. Extra Paru
d. Lain-lain
,//20..

Mengetahui, Yang Melaporkan,

.................................................. .............................................
I TERDUGA TB & RUJUKAN TB
: ...........................................................................
: ..........................................................................

,//20..

Yang Melaporkan,

.............................................