DATA SEKOLAH SLB & PONDOK PESANTREN

UPTD. PUSKESMAS.............

ALAMAT SEKOLAH DATA UKS

NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)
Ruang UKS Jumlah Guru
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, Bekasi, ......................
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS
NIP. NIP.
 DATA SEKOLAH JENJANG SMP/ MTs
UPTD. PUSKESMAS.............

ALAMAT SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

.............................................
NIP. .....................................
G SMP/ MTs
............

DATA UKS

Ruang UKS KKR SBH PKS PMR Jumlah Guru

6 7 8 9 10 11

Bekasi, ............................

Pengelola Program UKS

.............................................
NIP. .....................................
 DATA SEKOLAH JENJANG SMP/ MTs
UPTD. PUSKESMAS.............

ALAMAT SEKOLAH DATA UKS

NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)
Ruang UKS KKR SBH PKS PMR Jumlah Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bekasi, ............................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
 DATA SEKOLAH JENJANG SD/ MI
UPTD. PUSKESMAS.............

ALAMAT SEKOLAH DATA UKS

NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)
Ruang UKS Dokcil Jumlah Guru
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bekasi, ............................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
 DATA SEKOLAH JENJANG TK/ RA/ PAUD
UPTD. PUSKESMAS.............

ALAMAT SEKOLAH DATA UKS

NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)
Ruang UKS Dokcil Jumlah Guru
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bekasi, ............................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
 LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : ..........................

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH MURID JUMLAH GURU

JML KIT
No. JENIS SEKOLAH Yg Ada Yg Ada Tim Belum
Ada Dana Ada Guru Paket Paket Paket Paket Seluruhnya Seluruhnya Dilatih UKS UKS
Seluruhnya Sekolah UKS Dokcil/ Pelaksana Dokcil KKR SBH PKS PMR Dilatih UKS
Sehat UKS Minimal Standar Optimal Paripurna
Kader UKS UKS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23

19 Jumlah Panti Asuhan = ..................... Panti, Jumlah anak di panti asuhan = ..................... Anak

Bekasi, .......................
Mengetahui, Petugas Program UKS
Kepala Puskesmas
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................