DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI I
Alamat : Jl. Jambu No 11 Siswodipuran Telp.(0276) 325589
Boyolali 57311
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Haniatul Chasanah,Amkg
Alamat : Dk Bukuning Rt 02 Rw 03 Mudal Boyolali
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang,03 Desember 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011/AKG Poltekkes Semarang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin kerja
perawat gigi di Puskesmas Boyolali I;
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan;
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy ijasah
3. Fotocopy STR yang dilegalisir/STR dalam Proses
4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang bekerja di rumahsakit/ Puskesmas
5. Surat keterangan kerja dari pimpinan instansi kerja (SK penempatan bagi PNS)
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 = 4 lbr, 3x4 = 1 lembar
.
SRI SUPARTI,S.KM
NIP. 19670912 199302 2 001