PEMERINTAH KABUPAT E N B O Y O L A L I

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANYUDONO II
Jatisari Sambon Banyudono Kode Pos 57373 Boyolali,

Banyudono , Tgl. 8 Agustus 2018

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Pengelolaan Limbah
B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah
B3
Kepada Yth :

Bupati Boyolali
Cq. Kepala dinas Lingkungan
Hidup
Kabupaten Boyolali
Di-
BOYOLALI

Dengan ini kami mengajuakan permohonan izin pengelolaan limbah untuk kegiatan
penyimpanan limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :
A . keterangan tentang pemohon
1 Nama pemohon Puskesmas Banyudono II
2 Alamat Jatisari Sambon Banyudono
3 Nomor Telepon / fax
4 Alamat e-mail Pkmbanyudono2@boyolali.go.id

B. keterangan tentang perusahaan

1 Nama Kantor Puskesmas Banyudono II
2 Alamat Jatisari Sambon Banyudono
3 Nomor Telepon / fax
4 Jenis usaha
5 Nomor /tgl Akte
Pendirian
6 NPWP 004028494527000
 PEMERINTAH KABUPAT E N B O Y O L A L I
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANYUDONO II
Jatisari Sambon Banyudono Kode Pos 57373 Boyolali,

Jenis Ijin No persetujuan / Ijin

7 Ijin- ijin yang diperoleh 1. AMDAL/ UKL/UPL
2. IMB
3. IJIN LOKASI
4. SIUP/IUP
5. HO
6. TANDA DAFTAR
PERUSAHAAN
7. P2KP

C. Lampiran pemohon ijin

No DATA YANG KAMI LAMPIRKAN PY KETERANGAN

Keterangan tentang lokasi ( nama tempat / letak, luas,
1 V
titik koordinat )
2 Jenis-jenis limbah yang dikelola V
3 Jumlah limbah B3 ( untuk jenis Limbah ) yang di kelola V
4 Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikwlola V
Tata letak penempatan limbah B3 di tempat
5 V
penyimpanan sementara ( T P S )
6 Lay out kegiatan V
7 Perlengkapan System tanggap Darurat V
8 Tata letak saluran drainase V
9 MOU atau surat kesepakatan dengan pihak ketiga V

KEPALA
PUSKESMAS BANYUDONO II

TITIK FAUZIATI
Pembina
NIP. 197500513 200502 2 005