PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RSUD TOTO KABILA

Jln. Kesehatan No. 25Telp./Fax. (0435) 828761-Flexi (0435) 8701943

HASIL PENGUJI KESEHATAN

NOMOR : 800/RSUD-TK/1808/V/2013

Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di

Kabupaten Bone Bolango yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP.01.02.4.2.0562 Tanggal 31 Maret 2011, serta
berdasarkan surat dari Kepala Dinas Perhubungan Pariwisata Komunikasi dan Informasi
Kabupaten Bone Bolango Nomor : 800/DISHUBPARKOMINFO-BB/22/IV/2013 perihal
Permohonan Uji Kesehatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. WELDY K. IYOU, S.Sos

NIP : 19721114 199703 1 005
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 14 November 1972
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I III/b
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bubeya Kec. Suwawa Kab. Bone Bolango

Pada Hasil Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan bahwa yang bersangkutan benar –

benar SAKIT sesuai dengan hasil Diagnosa Dokter (terlampir) dan tidak dapat
melanjutkan tugas sebagai Aparatur Negara
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat
digunakan seperlunya.

Tilongkabila, 13 Mei 2013

Ketua Tim Dokter Penguji Kesehatan

dr. EDDY DJAJAKUSLI, Sp.PD

NIP. 19600403 198703 1 002