PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jln. Veteran No 15 Singaraja telp (0361)21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Sucipto, S.Ked MAP
2. NIP : 19700116 200312 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I/ IVb
4. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Ni Ketut Agustini, S. Kep. Ns
2. NIP : 19850830 201101 2 011
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIA
4. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
5. Unit Kerja : Puskesmas Sawan I

yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani hukuman
disiplin tingkat senang/berat serta tidak sedang pernah tersangkut kasus hukum bsik
pidana maupun perdata

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
pengusulan Piagam Satya Lencana Karya Satya X Tahun.

Singaraja, 24 Februari 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked MAP

Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19700116 200312 1 005