PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DINAS KESEHATAN
Jln.Kesehatan No. 24  8700072
TILONG KABILA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

«NO_SRT»

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusli A. Katili, MARS

NIP : 19630804 199503 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : «NAMA»
NIP : «NIP»
Pangkat/Gol.Ruang : «PANGAKATGOL»
Jabatan : «JABATAN»

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Gorontalo Nomor :

«NO_SRT_KEP_GUBERNUR» terhitung mulai tanggal «TGL_KEP» telah nyata
melaksanakan tugas sebagai «JABATAN» di RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone
Bolango dan diberi tunjangan sebesar «TUNJANGAN» per bulan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat

sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.-

Tilong Kabila, 02 Mei 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone Bolango

dr. Rusli A. Katili, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19630804 199503 1 001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Kantor Wilayah XI BKN Manado
2. Pimpinan Instansi Induk
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Gorontalo
5. Arsip.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS KESEHATAN
Jln.Kesehatan No. 24  8700072
TILONG KABILA

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

«NO_SRT»

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusli A. Katili, MARS

NIP : 19630804 199503 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : «NAMA»
NIP : «NIP»
Pangkat/Gol.Ruang : «PANGAKATGOL»
Jabatan : «JABATAN»

Pada tanggal «TGL_KEP» telah menduduki jabatan «JABATAN» berdasarkan Surat

Keputusan Gubernur Gorontalo Nomor : «NO_SRT_KEP_GUBERNUR» terhitung
mulai tanggal «TGL_KEP» dan pada tanggal «TGL_KEP» masih menduduki jabatan
tersebut.

Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2007 Sdr «NAMA» berhak menerima
tunjangan sebesar «TUNJANGAN» per bulan terhitung mulai tanggal «TGL_KEP».

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat

sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil, Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.-

Tilong Kabila, 02 Mei 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone Bolango

dr. Rusli A. Katili, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19630804 199503 1 001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Kantor Wilayah XI BKN Manado
2. Pimpinan Instansi Induk
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Gorontalo
5. Arsip.-