PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Haji Andi Depu No. 2 Polewali Kode Pos 91311 Telepon : (0428) 2410998
Website : http//dinkes.polewalimandarkab.go.id

SURAT IZIN KELUASAN DARI ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H . M. Suaib Nawawi, SKM., M.Kes

Nip : 19630927 198311 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Aparatur Sipil Negara (ASN)
dari Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Ali Usman, S.Kep., Ns

Nip : 19790324 200212 1 002
Jabatan : Perawat

Diberikan keluasan untuk mendaftar menjadi Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten Polewali Mandar dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kab. Polewali
Mandar Tahun 2018, Pemilihan Anggota DPR, DPD dan DPRD serta Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden Tahun 2019 dengan ketentuan :

1. Apabila yang bersangkutan terpilih menjadi Anggota Panitia Pengawas Pemilihan

Kabupaten harus mengundurkan diri dari jabatan yang diduduki saat ini.
2. Bahwa yang bersangkutan bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Aparatur Sipil Negara
(ASN) yang memiliki sertifikasi.
3. Bersedia bekerja penuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan.
Dikeluarkan di : Polewali
Pada Tanggal : Juli 2017

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Polewali Mandar

H . M. Suaib Nawawi, SKM., M.Kes

Pangkat : Pembina
Nip : 19630927 198311 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Manunggal No. 11 Pekkabata Polewali Kode Pos. 91314
Tlp : 0428 - 21432. Fax : 0428 21422
www.polmankab.go.id

SURAT IZIN KELUASAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. ANDI ISMAIL, AM. MP

Nip : 19590917 198903 1 009
Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Aparatur Sipil Negara (ASN)
dari Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Ali Usman, S.Kep., Ns

Nip : 19790324 200212 1 002
Jabatan : Perawat

Diberikan keluasan untuk mendaftar menjadi Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten Polewali Mandar dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kab. Polewali
Mandar Tahun 2018, Pemilihan Anggota DPR, DPD dan DPRD serta Pemilihan Presiden dan
Wakil Presiden Tahun 2019, dengan ketentuan :

1. Apabila yang bersangkutan terpilih menjadi Anggota Panwaslih Kabupaten harus

mengundurkan diri dari jabatan yang diduduki saat ini.
2. Bahwa yang bersangkutan bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Aparatur Sipil Negara
(ASN) yang memiliki sertifikasi.
3. Bersedia bekerja penuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan.
Polewali, 06 Juli 2017

SEKRETARIS DAERAH

Ir. H. ANDI ISMAIL, AM. MP

Pangkat : Pembina Utaman Muda
Nip : 19590917 198903 1 009

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar di Polewali

2. Kepala BKDD Kab. Polewali Mandar di Polewali
3. Arsip.