SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/Sekr/ /I/III.2019

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. DEBIE K. R. KALALO, MSc.PH
NIP : 19641103 199602 2 001
Pangkat/gol.ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Utara
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : DWI CAHYANTO Z. AZIS, A.Md. RMIK
NIP : 199011092019031004
Pangkat/gol.ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Fungsional Umum Pada UPTD. Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. V.L.
Ratumbuysang Dinas Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Utara

Berdasarkan Keputusan Gubernur Sulawesi Utara Nomor 813/BKD/SK/01/2019 tanggal

27 Februari 2019 terhitung mulai tanggal 01 Maret 2019 telah secara nyata
melaksanakan tugas pada UPTD. Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. V.L. Ratumbuysang Dinas
Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Utara.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat sumpah/janji jabatan, dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah Provinsi Sulawesi Utara.

Manado, April 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN DAERAH
NO Pengolah Paraf PROVINSI SULAWESI UTARA,
1 Staf

2 Kasubag

3 Sekretaris dr. DEBIE K. R. KALALO, MSc.PH

Dinas PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19641103 199602 2 001

Tembusan, Yth.:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara u.p. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian;
2. Kepala Kantor Regional XI Badan Kepegawaian Negara Manado;
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan;
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.