TILAMUTA, NOVEMBER 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BOALEMO
DI-
TILAMUTA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : AYU ANDRIANI SUDAI, SKM
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MANADO/10 JANUARI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : HONORER
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESMAS
ALAMAT : DESA PILOLIYANGA KECAMATAN
TILAMUTA KABUPATEN BOALEMO
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT
DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KINERJA
(PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO DALAM JABATAN AHLI PERTAMA-
EPIDEMIOLOG KESEHATAN-EPIDEMIOLOG KESEHATAN UNIT KERJA
PENEMPATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN REKAMAN KEPENDUDUKAN YANG DIKELUARKAN DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL;
2. PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH
UKURAN 4 X 6 CM;
3. IJAZAH ASLI/PROFESI/SPESIALIS PERGURUAN TINGGI SESUAI KUALIFIKASI
PENDIDIKAN YANG DILAMAR;
4. TRANSKRIP NILAI ASLI/PROFESI/SPESIALIS PERGURUAN TINGGI SESUAI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DILAMAR;
5. STR BAGI JABATAN TENAGA KESEHATAN (YANG MEMPERSYARATKAN)
SESUAI DENGAN KEAHLIANNYA;
6. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT YANG TELAH DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E-METERAI;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK YANG
DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA DAN DIBUBUHI E-METERAI;
8. SURAT KETERANGAN YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA UNIT FASILITAS
LAYANAN KESEHATAN INSTANSI PEMERINTAH TEMPAT PELAMAR BEKERJA
SAAT INI.
APABILA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN TIDAK SESUAI DENGAN ASLINYA,
MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

YANG BERMOHON

Elektronik
– Meterai
Rp. 10.000

AYU ANDRIANI SUDAI, SKM

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : AYU ANDRIANI SUDAI, SKM
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MANADO/10 JANUARI 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA PILOLIYANGA KECAMATAN TILAMUTA
KABUPATEN BOALEMO

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA
MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TILAMUTA, NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Elektronik –
Meterai
Rp. 10.000

AYU ANDRIANI SUDAI, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Tirta - Tilamuta 96271
Telp.0443-211130 Fax. 0443-211000
Website www.boalemokab.go.idEmail dinkeskabboalemo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. Sutriyani N. Lumula, SST, M.Kes
NIP : 19740310 199212 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ayu Andriani Sudai, SKM
Tempat/tanggal lahir : Manado/10 Januari 1992
Pendidikan : S1 Kesmas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penunjang Kegiatan selama 8 tahun 6 bulan,
terhitung mulai tanggal 1 April 2014 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tilamuta, November 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Boalemo

Elektronik –
Meterai
Rp. 10.000

Hj. Sutriyani N. Lumula, SST, M.Kes

Nip. 19740310 199212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Tirta - Tilamuta 96271
Telp.0443-211130 Fax. 0443-211000
Website www.boalemokab.go.idEmail dinkeskabboalemo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sutriyani N. Lumula, SST, M.Kes
NIP : 19740310 199212 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ayu Andriani Sudai, SKM
Tempat/tanggal lahir : Manado/10 Januari 1992
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : S1 Kesmas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penunjang Kegiatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Boalemo dan yang bersangkutan melamar sebagai Ahli Pertama-Epidemiolog
Kesehatan-Epidemiolog Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo sampai dengan
surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tilamuta, November 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Boalemo

Elektronik –
Meterai
Rp. 10.000

Hj. Sutriyani N. Lumula, SST, M.Kes

Nip. 19740310 199212 2 001