NGULAK, NOVEMBER 2022

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH. BUPATI MUSI BANYUASIN
DI
SEKAYU

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YEYEN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LUBUK BON, 10 DESEMBER 1987
PENDIDIKAN/JURUSAN : DIII KEPERAWATAN
ALAMAT : JL. KABUPATEN KEL. NGULAK 1 TR 006 RW 001 KEL. NGULAK 1
KEC. SANGA DESA KAB. MUSI
BANYUASIN PROV. SUMATERA SELATAN
NO TELP / HP : 0821 7532 0974

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI PEGAWAI

PEMERINTAHAN DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN
MUSI BANYUASIN SEBAGAI PERAWAT TERAMPIL PADA UNIT KERJA PUSKESMAS NGULAK.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI IJAZAH PENDIDIKAN, TRANSKRIP NILAI YANG DI LEGALISIR : 1 SET
2. ASLI SURAT TANDA REGISTRASI : 1 LEMBAR
3. ASLI SURAT PERNYATAAN YANG DIBUBUHI MATERAI : 1 LEMBAR
4. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK : 1 LEMBAR
5. PAS PHOTO TERBARU DENGAN LATAR BELAKANG MERAH : 1 LEMBAR
UKURAN 3X4

6. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA : 1 LEMBAR

BAIK YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA
7. ASLI SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN YANG DI : 1
LEMBAR
TANDATANGGANI OLEH KEPALA UNIT FASILITAS LAYANAN
KESEHATAN TEMPAT PELAMAR BERKERJA SAAT INI

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMAH KASIH.

HORMAT SAYA

e-MATERAI
RP 10.000
 YEYEN
SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YEYEN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LUBUK BON, 10 DESEMBER 1987
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. KABUPATEN KEL. NGULAK 1 TR 006 RW 001 KEL.
NGULAK 1 KEC. SANGA DESA KAB. MUSI
BANYUASIN PROV. SUMATERA SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAKAN PIDANA DENGAN PIDANA 2 ( DUA ) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI
LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN
USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL,
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PEGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS; DAN
5. BERSEDIA DI TEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIAN ATAU NEGARA LAINNYA YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DENGAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMAH SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
BUAT INI TIDAK BENAR.

NGULAK, NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

e-MATERAI
RP 10.000

YEYEN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGULAK
Alamat : Jl. Depati H.M. Sahil Rt.02 Lk. 1 Kel. Ngulak 1 Kec. Sanga Desa 30752
email : ngulakpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGELAMAN KERJA

Nomor: / PKM-NG / XI /2022

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Bayu Murdalin
NIP :19830308 201412 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngulak
Unit Kerja : Puskesmas Ngulak
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YEYEN
Tempat / Tanggal Lahir : LUBUK BON, 10 Desember 1987
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Ngulak
telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) selama lima
( 10 ) tahun sepuluh ( 7 ) bulan, terhitung mulai tanggal 09 April 2012 sampai dengan
sekarang dan kinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ngulak, November 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGULAK
e-MATERAI
RP 10.000
dr. BAYU MURDALIN
Nip. 19830308 201412 2 001