BENTENG, 21 NOVEMBER 2022

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI-
BENTENG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : ISMAWAHIDA

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TOLI-TOLI, 07 – 01 - 1992

C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

D. AGAMA : ISLAM

E. PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII KEBIDANAN

F. JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

G. ALAMAT : JL. HAMANG DM NO.18, KELURHAN BENTENG ,

KECAMATAN BENTENG KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

NO HP : 081356406319

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (CPPPK) KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR;

B. TRANSKRIP NILAI;
C. SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH;
F. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN SESUAI ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA;
G. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
H. SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR YANG MELAMAR DI FASILITAS LAYANAN KESEHATAN
INSTANSI PEMERINTAH TEMPAT BEKERJA SAAT INI.

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

( ISMAWAHIDA )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMAWAHIDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Toli-Toli, 07 Januari 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hamang DM. No.18

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Benteng, 21 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(ISMAWAHIDA)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD K.H. HAYYUNG
Jl. K.H. Abdul Kadir Kasim, Kepulauan Selayar, KP 92812, Sulawesi Selatan
Telepon (0414) 231031, Faximile (0414) 231031

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /XI/RSUD/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hazairin Nur, Sp.B, FICS

NIP : 19770317 200604 1 020

Jabatan : Direktur UPT. RSUD K.H Hayyung

Unit Kerja : UPT. RSUD K.H HAYYUNG

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reni Purnamasari,A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Selayar/ 09 September 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja/Instansi : UPT. RSUD K H HAYYUNG

telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Terampil selama 6 tahun,terhitung mulai tanggal 28 November
2016 Sampai dengan tanggal 23 Mei 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Benteng, 21 November 2022

DIREKTUR UPT. RSUD K.H HAYYUNG

KEPULAUAN SELAYAR

dr. HAZAIRIN NUR, Sp.B, FICS

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19770317 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD K.H. HAYYUNG
Jl. K.H. Abdul Kadir Kasim, Kepulauan Selayar, KP 92812, Sulawesi Selatan
Telepon (0414) 231031, Faximile (0414) 231031

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUMGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 045.2/02/UM/V/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Maya Tamara

NIP : 19870412 201503 2 007

Jabatan : Direktur UPT. RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA

Unit Kerja : UPT. RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ismawahida,A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Toli-Toli/ 07 Januari 1992

Usia : 30 Tahun

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja/Instansi : UPT. RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA

Masih melaksanakan tugas sebagai bidan terampil di UPT. RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA dan yang
bersangkutan melamar sebagai tenaga magang di UPT.RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA sampai surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Benteng, 21 November 2022

DIREKTUR UPT. RSUD JAMPEA KELAS D PRATAMA

KEPULAUAN SELAYAR

drg. Maya Tamara

NIP : 19870412 201503 2 007