Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM


Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS / /2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kec. Kunto

Darussalam, Menerangkan, Bahwa :

Nama :Teguh Alfian

Umur : 25 tahun

Alamat :pasir indah

Pemeriksaan laboratorium untuk syarat nikah,sebagai calon pengantin

Skrining hiv :negative(-)

Skrining sifilis :negative(-)

Pada Tanggal : 02-06-2022

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan


seperlunya.

Kota Lama,02-06 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Harwento Eka Putra


NIP. 199010022020121008
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/PKM-KDS/ /2022/

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kec. Kunto Darussalam,

Menerangkan, Bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah di Imunisasi :

Pada Tanggal :

Tes Kehamilan :

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Lama, 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Refni Oktaviani


DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ PKM-KDS/ /2022/

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kec. Kunto Darussalam,

Menerangkan, Bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah di Imunisasi :

Pada Tanggal :

Tes Kehamilan :

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Lama, 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Helma Marini


NIP.19850420 201407 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/PKM-KDS/ /2022/

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kec. Kunto Darussalam,

Menerangkan, Bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah di Imunisasi :

Pada Tanggal :

Tes Kehamilan :

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Lama, 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Harwento Eka Putra


NIP. 199010022020121008

Anda mungkin juga menyukai