Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 Telp. (0252) 508047 – Cijaku Kodepos 42395

SURAT KETERANGAN
Nomor : 036/RPD/Pkm-Cjk/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Cijaku menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : QUEENSHA BORAULINA BARUS


NIK : 3602165302170001
Tanggal Lahir : Lebak, 13 Februari 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
No HP :-
Alamat Lengkap : Kp. Pagenggang Pasir RT/RW 005/002 Ds. Cipalabuh Kec. Cijaku
Telah dilakukan pemeriksaan dengan metode Rapid Test – Swab Antigen dengan hasil berikut.

Covid-19 Hasil Pemeriksaan


SARS-CoV-2 Antigen Postif Negatif

Serta sudah dilakukan pemeriksaan fisik oleh Dokter dan dinyatakan SEHAT. surat keterangan ini
digunakan untk keperluan PERJALANAN KELUAR KOTA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cijaku, 06 Maret 2021


Dokter Pemeriksa

dr. Hardiansah Saefuddin

Anda mungkin juga menyukai