PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2021

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : DEWINA,S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Jangka Alue, 01-03-1968

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl Darussalam Gg.Mulia No 3/61 Desa Hagu Selatan

Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Kota Lhokseumaw

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami hari ini yang tersebut namanya di atas Sehat Jasmani. Surat
Keterangan sehat ini kami keluarkan untuk keperluan :

DIKLAT PELATIHAN KIMIA MADRASAH ALIYAH (MA) ANGKATAN I TAHUN 2021

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Golongan Darah : (B)

Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 53 Kg

Lhokseumawe, 18 Juni 2021

Dok Dokter Yang Memeriksa Yang

dr. Galih Habil Pramudya

Nip. 19881224 202012 1 006

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2021

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : LIA MEUTIA

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 27-08-1994

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Jl. Kemboja Lk.II Desa Kuta Blang

Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Kota Lhokseumaw

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami hari ini yang tersebut namanya di atas Sehat Jasmani. Surat
Keterangan sehat ini kami keluarkan untuk keperluan :

PENGURUSAN SIM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Golongan Darah : (B)

Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 85 Kg

Lhokseumawe, 08 Maret 2021

Dok Dokter Yang Memeriksa Yang

dr. Maria Ulfah

Nip. 19830728 200904 2 006

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kec. Banda Sakti
 Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2021

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : ANISAH HURRY

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 25-08-1981

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Jln. Merdeka No. 56

Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Kota Lhokseumaw

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami hari ini yang tersebut namanya di atas Sehat Jasmani. Surat
Keterangan sehat ini kami keluarkan untuk keperluan :

PERSYARATAN BEA SISWA PROVINSI

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Golongan Darah : (O)

Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 62 Kg

Lhokseumawe, 19 April 2021

Dok Dokter Yang Memeriksa Yang

dr. Silvia Harlena

Nip. 19870226 201502 2 002

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN SEHAT

 Nomor : 440 / / PKM / 2021

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD AMIN DAUD

Tempat / Tgl. Lahir : Ujong Blang, 07-11-1969

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dsn Mesjid Desa Ujong Blang

Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Kota Lhokseumaw

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami hari ini yang tersebut namanya di atas Sehat Jasmani. Surat
Keterangan sehat ini kami keluarkan untuk keperluan :

MELAMAR KERJA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Golongan Darah : ( AB )
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg

Lhokseumawe, 26 April 2021

Dok Dokter Yang Memeriksa Yang

dr. Ferdian Subhan

Nip. 19800129 200604 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jl. Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2021
Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : SARI DHIYA ULHAQQI

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 21 Mei 2003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl.Darussalam Gg,Satria No.9 Kp.Jawa Baru

Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Kota Lhokseumaw

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami hari ini yang tersebut namanya di atas Sehat Jasmani. Surat
Keterangan sehat ini kami keluarkan untuk keperluan :

MENGIKUTI TES IPDN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Golongan Darah : (A)

Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Buta warna : ( -)

Lhokseumawe, 19 April 2021

Dok Dokter Yang Memeriksa Yang

dr. Fazlia
Nip. 19890901 202012 2 010