RUMAH SAKIT UMUM

KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No HP 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

SURAT KEPUTUSAN
PT. RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE
NOMOR : 008/SK/TKRS/KI/I/2022

TENTANG
EVALUASI KINERJA DEWAN PENGAWAS PT. RUMAH SAKIT
UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE

PT. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe :

Menimbang 1. bahwa dalam pelaksanaan perencanan kinerja PT. Rumah

Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe perlu dilakukan
pengendalian dan evaluasi secara berkala guna mewujudkan
tercapainya target-target kinerja yang telah ditetapkan setiap
tahun.

2. bahwa dalam rangka melaksanakan evaluasi kinerja pada

PT. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe perlu
dibentuk Evaluasi Kinerja.

3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan PT. Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu Lhokseumawe.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan.
3. PerMenKes RI Nomor 1045/MenKes/Per/XI/2006 Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Mentri Kesehatan No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standard Pelayanan Rumah Sakit.
5. Mentri Kesehatan RI No. 983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit.
 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679).

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN PT. RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

LHOKSEUMAWE TENTANG EVALUASI KINERJA DEWAN
PENGAWAS PT. RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
LHOKSEUMAWE.

Pertama Membentuk Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas dengan

susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;

Kedua sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai

tugas antara lain;
a. Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodic dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b. Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah
sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-
hari.
c. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan
professional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional
dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis
rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3
(tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan
yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan
yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Ketiga Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lhokseumawe
Pada tanggal : 26 Januari 2022
Direktur Utama PT. Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Lhokseumawe

HJ. Herawati, SH
 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No HP 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

Lhokseumawe, 01 Januari 2023

Nomor : 001/KI/I/2023
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Menjalankan Evaluasi Kinerja

Kepada Yth :
- Direktur
- Komite Medik

Ruham Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe

di
Teınpat

Assalamualaikum.wr.wb.
Dengan Hormat,

Direktur Utama PT. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada :

Hari/Tanggal : Senin, 02 Januari 2023

Tempat : Aula Lantai IV
Waktu : 09.00 Wib/Selesai
Agenda : Menjalankan Evaluasi Kinerja

Demikianlah surat ini di sampaikan, besar harapan kami Bapak/ibu menghadiri acara tersebut.
Terimakasih.

Lhokseumawe, 01 Februari 2023

Direktur Utama PT. Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Lhokseumawe,

Hj. Herawati, SH
 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No HP 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

ABSENSI

Hari/ Tanggal : Senin, 02 Januari 2023

Pukul : 09.00 Wib/Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai IV
Agenda : Menjalankan Evaluasi Kinerja

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Hj. Herawati, SH Direktur Utama PT
2 dr. Hendri Meirialdi Saputra, Dewan Pengawas
M.Ked (For)Sp.F(MKM)
3 dr. Zulfitriadi Direktur RS
4 dr. Nurmianda, Sp.OG Komite Medik
 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No HP 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

Hari/ Tanggal : Jumat, 03 Februari 2023

Pukul : 09.00 Wib/Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai IV
Agenda : Menjalankan Evaluasi Kinerja

NO HASIL RAPAT
1  Dewan Pengawas mempresentasikan laporan kerja bulanan, beserta
dengan laporan kerja di unit masing-masing.
 Pemilik menilai kinerja terhadap Dewan Pengawas.

 Pemilik melakukan evaluasi terhadap kinerja yang telah dilaporkan.

 Pemilik melakukan rancangan atau tahap perbaikan kepada Dewan
Pengawas agar kinerja direktur dalam menjalankan tanggung jawab
menjadi lebih baik atau meningkat.
 Pemilik dan direktur menyepakati tentang evaluasi kinerja yang
dilaksanakan setiap tahunnya.

Lhokseumawe, 02 Januari 2023

Direktur Utama PT. Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Lhokseumawe,

Hj. Herawati, SH
 DOKUMENTASI

Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas oleh Pemilik

 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No HP 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

FORM EVALUASI KINERJA DEWAN PENGAWAS

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE

Nama : dr. Hendri Meirialdi Saputra , M.Ked (for) Sp.f (MKM)

Jabatan : Dewan pengawas Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
Unit :-
Tanggal Penilaian : 02 – 01- 2023

 Petunjuk pengisian:
a. Berilah penilaian pada pilihan pernyataanyang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/I rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait.
b. Tiap pernyataan hanya mempunyai satu jawaban pernyataan
c. Bacalah pernyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasan nilai dalam angka:

a. Baik sekali: 4
b. Baik :3
c. Cukup: :2
d. Kurang :1

NO ASPEK YANG DIILAI NILAI

Ybs PT
1. Mampu memimpin, menetapkan kebijakan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap pelaksanaan tugas Rumah
Sakit
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadapa kelancaran, efektifitas
dan efisiensi kegiatan Rumah Sakit
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran program
kerja, pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan
serta laporan kegiatannya
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan akses,
keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
6. Mampu menetapkan organisasi pelaksanaan dan
organisasi pendukung dengan uraian tugas masing-
masing
7. Bertanggung jawab memberikan perlindungan dan
bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di
Rumah Sakit
9. Bertanggung jawab menetapkan kebijakan operasional
Rumah Sakit
10. Bertanggung jawab menetapkan peraturan, pedoman,
petunjuk teknis dan prosedur tetap Rumah Sakit
11. Memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan
dan professional yang berprestasi sesuai peraturan
perundang-undangan
12. Memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
 13. Mampu mengusulkan pengangkatan dan
pemberhentian pejabat keuangan dan pejabat teknis
kepada PT
14. Mempunyai kelakuan baik dan memiliki dedikasi
untuk mengembangkan usaha guna kemandirian
Rumah Sakit
15. Mengayomi seluruh civitas Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Lhokseumawe dalam melaksanakan
pelayanan baik klinis maupun nonklinis
JUMLAH

HASIL PENILAIAN = JUMLAH KESELURUHAN NILAI AKHIR

(15 X 3)

 Penjelasan nilai dakam angka:

a. Baik sekali :
b. Baik :
c. Cukup :
d. Kurang :

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui
Direktur Utama PT. Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Lhokseumawe

Hj. Herawati SH