SK Tim PMKP

RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
No Hp : 0852 9666 6740
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
KodeRs : 1174064 KodePos : 24300
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
Nomor : 001/SK/PMKP/DIR/RSUKI/I/2022
Tentang
PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RSU Kasih Ibu serta
dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan rumah sakit yang
berkualitas serta mengutamakan keselamatan pasien, maka diperlukan
pembentukan Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RS U Kasih Ibu serta
dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan rumah sakit yang
berkualitas serta mengutamakan keselamatan pasien, maka diperlukan
pembentukan TIM Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Bahwa berdasarkan point a dan b diatas perlu di tetapkan dalam surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438/MENKES/PER/IX/
2010 tentang Standar pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RS;
5. Surat KeputusaN Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TENTANG PEMBENTUKKAN STRUKTUR ORGANISASI TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
Pertama : Mensahkan Pembentukan Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagaimana dalam
Lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila di kemudian hari didapatkan
kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lhokseumawe,
Pada tanggal : Januari 2022
Direktur RSU Kasih Ibu
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

Tentang : Struktur Organisasi TIM Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
STRUKTUR ORGANISASI TIM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

dr.Zulfitriadi
Ketua Tim PMKP

drg. Intan Yumanita
Sekretaris PMKP
Ns Sirvia Nuriana Putri,S.Kep
Pelaksana Mutu Case Manager dan Keselamatan Pasien

1. Cut Hasdiyani, Amd.Kep dr. Ratna Zahara M.Kes
2. Nuraida,Amd.Kep
3. Desi Rahmadiana, Amd.Keb
4. Nazira, Amd.Keb
5. Fajriati, Amd.Kep
6. Walidatul, Amd.Keb
7. Muliani, Amd.Kep
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Lampiran II : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kasih Ibu

Tentang : Susunan Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RSU Kasih Ibu
NO NAMA JABATAN
1. drg. Intan Yumanita Ketua Tim PMKP
2. Ns Sirvia Nuriana Putri,S.Kep Sekretaris PMKP
3 1. Cut Hasdiyani Pelaksana Mutu
2. Nuraida,Amd.Kep
3. Desi Rahmadiana, Amd.Keb
4. Nazira, Amd.Keb
5. Fajriati, Amd.Kep
6. Walidatul, Amd.Keb
7. Muliani, Amd.Kep
4 Case Manager dan Keselamatan Pasien
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Lampiran III : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kasih Ibu

Tentang : Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSU Kasih Ibu
URAIAN TUGAS TIM PMKP
a. Ketua TIM PMKP

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP di rumah sakit
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit keja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertangung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
b. Sekretaris PMKP
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruangan rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP

7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
c. Pelaksana Mutu
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSU Kasih Ibu
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkunagn dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkit
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasikan
oleh Direktur
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
d. Case Manager dan Keselamatan Pasien

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan kebijakan keselamtan pasien rumah
sakit sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien rumah sakit
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindaklanjut atas
Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Nomor: 001/SK/PMKP/DIR/RSUKI/I/2022
Tentang
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
Menimbang :
a. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagai acuan dalam
melayani pasien;
b. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk mengoptimalkan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (PMKP) sebagaimana tersebut diatas perlu menyempurnakan
kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
Umum Kasih Ibu yang sudah ada sebelumnya;
d. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Nomor : 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-Undang Kesehatan Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 147 / Menkes / Per/ I / 2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor :
HK.02.04 /I/ 2790/11 tentang Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (PMKP) Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Direktur RSUKI No: 445/01/2021 Tentang Perpanjangan
Izin Operasional Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
7. Surat Keputusan Yayasan RSUKI Nomor: 002/SK/Y RSUKI A /I/ 2019
tentang Pengangkatan dr.Sandy Zahrin Pakpahan MKM sebagai Direktur
RSUKI;
8. Surat Keputusan Direktur Nomor : 001/SK/RSUKI/I/2022 Tentang Bagan
Struktur Organisasi Komite PMKP RSUKI.
9. Surat Keputusan Direktur Nomor: 006/SK/RSUKI/I/2022 Tentang Pedoman
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH
SAKIT UMUM KASIH IBU;
Pertama : Menyempurnakan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berdasarkan uraian kebijakan sebagaimana
terlampir dalam Peraturan ini;
Kedua : Mencabut Peraturan Direktur Nomor : 4289/SK/RSUKI/I/2022 Tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkanya surat keputusan ini dibebankan
kepada anggaran belanja Rumah Sakit Umum Kasih Ibu;
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lhokseumawe
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
KEBIJAKAN MANAJEMEN RISIKO
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RSU Kasih Ibu
serta dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit
yang berkualitas serta mengutamakan keselamatan pasien, maka
diperlukan Kebijakan Manajemen Risiko;
b. Sehubungan dengan itu perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu;
Mengingat :
1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438 / MENKES /
PER / IX / 2010 tentang Standar pelayanan Kedokteran;
PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 / Menkes / SK / XII /
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II /
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TENTANG KEBIJAKAN MANAJEMEN RISIKO
Pertama : Keputusan Direktur tentang Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu.
Kedua : Manajemen Risiko yang dimaksud pada diktum kesatu terlampir dalam
keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

Tentang : Surat Keputusan Kebijakan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu
MANAJEMEN RISIKO
DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
A. Pendahuluan
Manajemen Risiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di rumah
sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan
medik. Risiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-
hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klsik yang diberikan
kepadanya.
B. Tujuan
1. Meminimumkan terjadinya “medical error”, “adverse events”, dan “harms” pada
pasien (membuat asuhan pasien lebih aman).
2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang
harus menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian finansial bagi rumah sakit dan
dokte).
C. Sasaran
Seluruh unit terkait
D. Tahapan Manajemen Risiko Klinis

1. Identifikasi risiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medic.
2. Pembahasan : Tim Manajemen Medik, Koordinator Pemegang Program.
3. Kesimpulan : RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error, FMEA: perbaikan
prosedur, kebijakan, peraturan dll.
4. Tindak Lanjut.
E. Incident Report
1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau
secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien ( Patient
Care and Ptient Safety)
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko.
3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas
terhadap tuntutan hokum.
4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga
kejadian yg potensial menyebabkan cedera.
5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk meneliminasi atau
menurunkan risiko.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko

ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.
F. Sumber Medical Report

1. Manusia:
a. Kelelahan
b. Kurang terlatih
c. Komunikasi yang buruk
d. Kekuasaan/pengendalian
e. Keterbatasan waktu
f. Poor judgment
g. Keragu-raguan
h. Logic error
i. Over confidence
2. Organisasi
a. Rancang bangun kerja
b. Perencanaan kebijakan
c. Adminidtrasi/ pembiayaan
d. Insentif/disinsentif/ kepemimpinan
e. Manajemen supplai
f. Supervisi/umpan balik
g. Ketidakjelasan tugas
h. Salah menempatkan personil
3. Teknikal
a. Poor automation
b. Peralatan yang buruk
c. Keterbatasan peralatan
d. Tidak memiliki decision support
e. Kompleksitas
f. Kurang integrasi
g. Terlalu banyak informasi
h. Tidak menggunakan checklist
G. TIPE MEDICAL ERROR
1. KEKELIRUAN KONSEP
a. Wrong Concept of Disease
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
b. Wrong Concept of Treatment

2. KEKELIRUAN DIAGNOSTIK
a. Misdiagnosis
b. Late diagnosis
c. Gagal melakukan prosedur diagnosis
d. Menggunakan prosedur yang usang
e. Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
f. Hasil pemeriksaan penunjang.
3. KEKELIRUAN TERAPI
a. Error melakukan tindakan medik
b. Error memberikan terapi
c. Error menetapkan dosis
d. Error menetapkan jenis obat
e. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostik sudah jelas
f. Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
g. Teknik yang keliru
4. KEKELIRUAN PENCEGAHAN
a. Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan.
b. tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
1. Gagal dalam berkomunikasi
2. Komukasi dengan pasien
3. Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya
4. Equipment failure
5. kegagalan system lainnya
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
H. Penutup
Demikian keputusan ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan
Manajemen Risiko Klinis di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
Ditetapkan Oleh,
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT UMUM Kasih Ibu
NOMOR : 010/SK/PMKP/DIR/RSUKI/I/2022
Tentang
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
MENIMBANG:
1 Bahwa Rumah Sakit selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
. sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat;
2 Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu merupakan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit;
3 Bahwa di dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
sangat diperlukan suatu panduan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran,
ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdayaguna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat;
4 Bahwa sehubungan dengan pertimbangan di atas, dipandang perlu diberlakukan
Panduan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dengan Keputusan
Direktur.
MENGINGAT:
1 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien;
MEMUTUSKAN
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Pertama : Panduan sebagaimana dalam Diktum Ke satu digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu ;
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya bila dikemudian hari ditemukan kekeliruan.
(dr.Zulfitriadi)
SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740

Tentang
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO TINGKAT RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
a. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Kasih Ibu sebagai acuan dalam melayani pasien;
b. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standard keselamatan pasien;
c. bahwa untuk mengoptimalkan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(PMKP) sebagaimana tersebut diatas perlu menyempurnakan kebijakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RSU Kasih Ibu yang sudah ada
sebelumnya;
d. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Umum Sakit Kasih Ibu.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Nomor : 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-Undang Kesehatan Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 147 / Menkes / Per/ I / 2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor : HK.02.04 / I /
2790 / 11 tentang Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(PMKP) Rumah Sakit
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH
IBU TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU;
Pertama : Menyempurnakan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berdasarkan uraian kebijakan
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini;
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
(dr.Zulfitriadi)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

Tentang : Program Manajemen Risiko Tingkat Rumah Sakit
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT

UMUM KASIH IBU
I. Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit kerja RS harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien;
2. Setiap unit/ urusan/ bagian di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu wajib melaksanakan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien;
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja);
6. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan;
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali;
II. Kebijakan Khusus

A. Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
2. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menyusun mutu dan keselamatan pasien dan
secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien;
3. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berpartisipasi dalam menyusun rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
5. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu melaporkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit;
6. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu melaporkan program peningkatan mutu &
keselamatan pasien kepada pengelola (governance);
7. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berpartisipasi dalam melaksanakan program
8. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu berkolaborasi dalam melaksanakan program
9. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang harus dilaksanakan;
10. Direktur rumah sakit menerima laporan secara regular tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
11. Kabid Pelayanan dan Kabag beserta jajarannya berpartisipasi dalam proses terkait
12. Staf keperawatan, Staf professional kesehatan lainnya dan staf non medis berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit;
13. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus terhadap kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya
setahun sekali sekali;
14. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi;
15. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi :
a. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan;
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian dan unit kerja pelayanan di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu;
c. Koordinasi dengan berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien;
d. Pendekatan sitemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam
dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
16. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf;
17. Setiap staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu.
18. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
19. Pimpinan RS menetapkan kebijakan, program dan pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
20. Pimpinan rumah sakit melaporkan program peningkatan mutu prioritas dan keselamatan
pasien kepada pemilik setiap 3 bulan.
21. Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
22. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh unit di rumah sakit.
23. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari sistem pelaporan unit,
rancangan sistem, rancang ulang/evaluasi dari kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu.
24. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistemik.
25. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan indikator prioritas/kunci, area
prioritas dan pelayanan prioritas.
26. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC)
dan kondisi potensial cedera (KPCS).
27. Pimpinan rumah sakit menetapkan komite mutu dan keselamatan pasien.
28. Sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu prioritas yang ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit.
29. Data dan informasi yang dikumpulkan untuk pengukuran mutu baik klinis maupun
manajemen, dianalisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain.
30. Pimpinan rumah sakit memfasilitasi penggunaan teknologi untuk analisa data hasil
evaluasi
31. Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem informasi manajemen berbasis web tentang
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
32. Informasi mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disebarkan kepada
seluruh staf.
33. Informasi disampaikan melalui sistem komputerisasi (billing system), media buletin,
rapat staf dan kegiatan lain yang terkait.
34. Informasi yang disampaikan terdiri dari laporan kegiatan, pelaksanaan program serta
isu-isu terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien, proyek baru atau proyek baru
yang diselesaikan dan kemajuan sasaran keselamatan pasien.
35. Direktur menetapkan waktu pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk staf, baik unsur pimpinan, tim/komite nutu serta petugas Person In Charge (PIC).
36. Pimpinan rumah sakit menetapkan 5 (lima) kompetensi dasar setiap pegawai
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yaitu mencuci tangan, penggunaan
APAR, bantuan hidup dasar, evakuasi dan komunikasi efektif.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
37. Direktur menetapkan pedoman praktik klinis/alur asuhan klinis (PPK dan CP)
38. Direktur menetapkan 10 indikator mutu kunci untuk dilaksanakan pada tahun 2022.
39. Direktur menetapkan indikator kunci/prioritas masing-masing unit dan RS berdasarkan
resiko tinggi, sering terjadi, biaya tinggi dan kemungkinan menimbulkan masalah.
40. Indikator-indikator mutu Prioritas RS dibagi menjadi 3 area yaitu :
a. Indikator mutu area klinis
b. Indikator mutu area manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
41. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup :
a. Indikator sasaran keselamatan
b. Indikator pelayanan klinis
c. Indikator sesuai tujuan strategis Rumah Sakit (KPI)
d. Indikator terkait perbaikan system
e. Indikator terkait manajemen resiko
42. Pelaksanaan dari indikator-indikator mutu pelayanan tersebut akan dievaluasi tahunan
pada akhir tahun
43. Direktur menetapkan indikator unit pelayanan.
44. Direktur menetapkan perbaikan mutu dengan metode Plan-Do-Study-Action (PDSA)
45. Pimpinan RS dan Komite PMKP menjamin keamanan dan kerahasiaan tetap
terjaga saat berkontribusi pada database eksternal
46. Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan
47. Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program pmkp
melalui rapat bersama ketua PMKP secara rutin yang akan dievaluasi setiap 3 (tiga)
bulan sekali.
48. Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya
berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada
pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis
prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
c. Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan
untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key
Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.

d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lain
e. Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
49. Dalam memilih prioritas pengukuran perbaikan Untuk memilih prioritas pengukuran
dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
50. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran
perbaikan.
51. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.
52. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat berupa:
a. Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.
b. Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan
misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
B. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu;
2. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program yang diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi;
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
3. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
4. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik;
5. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis sesuai dengan pelaksanaan proses yang telah diterapkan. Proses tersebut
meliputi :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi di pasien;
b. Dipilih berdasarkan ilmu penerapannya;
c. Disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari normal
profesional secara nasional;
d. Disetujui secara formal dan resmi;
e. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan;
g. Diperbarui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil
(outcomes);
6. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan;
7. Setelah dibuat maka pimpinan rumah sakit menetapkan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan clinical pathway.
8. Monitor dan evaluasi pelaksanaan clinical pathway dilakukan oleh komite medis
C. Pemilihan Indikator Mutu, Pengumpulan Data dan Pelaporan Data

1. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menetapkan indikator kunci untuk monitor
struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien;
2. Direktur rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan;
3. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu bertanggung jawab menentukan pelayanan
prioritas yang digunakan dalam peningkatan mutu;
4. Kriteria pemilihan indikator mutu unit adalah :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka;
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/ unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tata laksana beresiko
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi;

c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para profesional pemberi
asuhan (PPA);
5. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menetapkan indikator prioritas diarea klinis
meliputi:
a. Penundaan operasi elektif urologi
b. Kesalahan prosedur operasi urologi
6. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih;
7. Penilaian tersebut mencakup struktur, proses dan hasil (outcome);
8. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator;
9. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan mutu;
10. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menetapkan indikator prioritas diarea manajerial
meliputi:
a. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
b. Kepuasan Pasien dan Keluarga di Rawat Jalan
11. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menggunakan landasan ”ilmu” dan
”bukti”(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih;
12. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome);
13. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian;
14. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan;
15. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
a. Sasaran I : Kepatuhan identifikasi pasien
b. Sasaran II : Verbal order ditangani dokter dalam 24 jam
c. Sasaran III : Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan double check obat HAM
d. Sasaran lV : Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
e. Sasaran V : Kepatuhan Cuci Tangan
f. Sasaran VI: Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
16. Pelaporan data mutu terintegrasi dengan Komite PPI (data hasil surveilance), Prognas (data
indikator PONEK), PAB (data indikator bedah dan anestesi), MFK (data
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
insiden/kejadian/kecelakaan di RS)
17. Unit pelayanan setiap bulan melakukan pengumpulan data dari masing-masing indikator
yang telah ditentukan.
18. Hasil pengumpulan data indikator dari masing-masing unit tersebut dievaluasi dan
dianalisa setaip 3 bulan sekali dengan metode statistik sederhana (deskriptif) dan dilaporkan
ke Komite PMKP yang kemudian akan dipresentasikan dan dilaporkan ke Direktur.
19. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dan dipresentasikan
akan mendapatkan rencana tindak lanjut.
20. Komite PMKP melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi :
a. Pelaporan indikator mutu nasional (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi
mutu fasilitas pelayanan kesehtan
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report
III. Validasi dan Analisis dari Indikator Penilaian

1. Analisis data dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bersama unit terkait yang bertanggung jawab dalam pengambilan data;
2. Pengumpulan data dilakukan setiap satu bulan sekali, dan analisis data dilakukan tiga
bulan sekali oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit
terkait yang bertanggung jawab dalam pengambilan data;
3. Analisis dilakukan dengan cara :
a. Membandingkan secara internal, misalnya membandingkan dengan hasil analisis
bulan ke bulan atau tahun ke tahun;
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang setara seperti melalui database
referensi
c. Membandingkan dengan standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar – standar yang ditentukan oleh peraturan
perundangan yang berlaku;
d. Membandingkan dengan praktek terbaik yang diakui dan menggolongkan praktek
tersebut sebagai best practice (praktek terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidlines (pedoman praktik).
4. Rumah Sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Proses
validasi data mencakup :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya;
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya;
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali;
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90%;
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi;
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
5. Ketentuan data yang harus divalidasi yaitu :
a. Pengukuran Indikator mutu baru
b. Bila data akan dipublikasikan ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau
media lain
c. Ada perubahan pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan
profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan
staf pengumpul data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik
f. Bila terdapat subyek data seperti perubahan protokol riset, panduan praktik
klinik baru diberlakukab, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan dewan pengawas secara reguler setiap 3
(tiga) bulan
6. Validasi data dilakukan oleh Sub Komite Mutu bersama dengan unit kerja terkait
7. Direktur Rumah Sakit Umum Rahamd Hidayah bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome);
8. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya;
IV. Keselamatan Pasien

1. Insiden keselamatan pasien yang harus dicatat dan dilaporkan kepada Komite PMKP
meliputi :
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang

menyebabkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera
c. Kejadian Nyaris Cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adalah
terjadinya insiden insiden keselamatan pasien yang belum sampai terpapar ke pasien.
d. Kondisi Potensial Cedera signifikan (KPCS) adalah kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi untuk menimbulkan cedera,
atau yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD)
tetapi belum terjadi insiden
e. Kejadian Sentinel : suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien
2. Kejadian dilaporkan kepada komite PMKP oleh Kepala Unit Kerja paling lambat
2x24 jam dan untuk kejadian sentinel maksimal 1x24 jam
3. Komite PMKP melaporkan ke Komite Keselamatan Pasien (Kemenkes) untuk jenis

Insiden KTD dan Sentinel maksimal 48 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberitahu terdapat kejadian.
4. Kejadian dengan Grade kuning dan merah akan dilakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah kepada direktur.
5. Rekomendasi diberikan kepada unit terkait untuk perbaikan dan pembelajaran.
6. Monitoring dan evaluasi perbaikan akan dilakukan oleh Sub Komite Keselamatan pasien.
7. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi :
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksna, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
setelah pemulangan pasien, termasuk dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah
sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana dan pelayanan
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD) yang menyebabkan kematian,
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut
f. Reaksi tranfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya)
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau

cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
h. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
i. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi
j. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30mg/dL)
k. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan
l. Kebakaran, lidah api atau asap, uap pijaran yang tidak diantisipasi selama satu
episode perawatan pasien.
m. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan) atau
n. Morbiditas ibu derajat berat ( terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
8. Pimpinan Rumah Sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
9. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari
KTD.Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit;
b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh RS
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pasca operasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
kesehatan atau wabah penyakit menular

10. Rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan;
11. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC;
12. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC;
13. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC
14. Rumah sakit mempunyai kebijakan yg mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yg
harus dicatat dalam status pasien dan yg harus dilaporkan ke RS;
15. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasa
16. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS dan kejadian sentinel
17. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu Grading biru tidak melebihi 7
hari, grading hijau tidak melebihi 14 hari
18. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
dan KTD yang ada pada poin 9 diatas dalam waktu tidak lebih dari 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberitahu terdapat kejadian;
19. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA;
20. Komite mutu membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi komprehensif
RCA dengan anggota tim yang terdiri dari Sub Komite Keselamatan dan Ka. Instalasi
menyesuaikan tempat kejadian insiden
V. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan
1. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan;
2. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya;
3. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan dan atau diberikan;
4. Perubahan-perubahan direncanakan dan dilakukan pengujian
5. Perubahan yang berhasil dilakukan harus didokumentasikan;
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya;
VI. Budaya Keselamatan

1. Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit yang mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah
terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf sepertiwaktu kerja
para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya
untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi
(FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di
rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter
praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
2. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya.
5. Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan
untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit dengan kegiatan survey dan ronde
keselamatan.
6. Survey budaya keselamatan dilaksanakan 1 tahun sekali
7. Ronde keselamatan pasien dilaksanakan 3 bulan sekali
8. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait
laporan budaya keselamatan tersebut.
VII. Manajemen Risiko
1. Kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi beberapa hal sebagai berikut :
a. Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.

Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan
kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.
Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait
pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar
jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan lingkungan,
seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik dan lain-lain. Unit klinis maupun non klinis dapat
memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang dilakukan di
unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi reputasi dan risiko keuangan.
b. Risiko keuangan ; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku)
c. Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat)
d. Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
termasuk tujuan strategis rumah sakit)
e. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
2. Proses manajemen resiko yang diterapkan di Rumah Sakit meliputi :
a. Komunikasi dan konsultasi
b. Menetapkan konteks
c. Identifikasi risiko sesuai kategori pada poin 1
d. Analisa risiko
e. Evaluasi risiko
f. Penanganan risiko
g. Pemantauan risiko
3. Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun terhadap penggunaan alat
pengurangan proaktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
4. Komite PMKP membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko
yang dibuat tiap unit setiap tahun.
5. Analisis resiko menggunakan metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
6. Penyusunan FMEA meliputi :
a. Memilih proses yang beresiko tinggi
b. Buat alur/diagram proses
c. Brainstroming potensial modus kegagalan dan dampaknya
d. Prioritas modus kegagalan
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
e. Identifikasi akar masalah dari modus kegagalan yang telah diprioritaskan
(dr. Zulfitriadi)
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
KEBIJAKAN SISTEM MANAJEMEN DATA
MENIMBANG:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu, maka diperlukan penyelenggaraan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit yang terkoordinasi dengan baik melalui Sistem manajemen
Data
b. Bahwa agar Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit di Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu a dapat terlaksana dan terkoordinasi dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit melalui Sistem manajemen Data di Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MENGINGAT:
a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
d. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis
e. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
g. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

SISTEM MANAJEMEN DATA
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Tentang Kebijakan Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan melalui Sistem manajemen Data Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu
Kedua : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit melalui Sistem manajemen
Data, Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit melalui Sistem manajemen Data, Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
dilaksanakan oleh Komite Mutu/ Tim PMKP dengan berkoordinasi dengan semua unit
layanan di Rumah Sakit dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740

(dr. Zulfitriadi)
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
PENETAPAN STAF PENGUKURAN INDIKATOR MUTU TEKNIK STATISTIK
MENIMBANG :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit terhadap tuntutan masyarakat
akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu ditentukan prioritas pengukuran Indikator
mutu, perlu ditentukan indikator-indikator pelayanan klinis, manajemen dan sasaran keselamatan
pasien yang mencerminkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Desa
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir di atas perlu diberlakukan prioritas pengukuran mutu
pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Desa yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur di Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Desa
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MenKes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Di
Rumah Sakit;
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes. Th. 1994;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

PENETAPAN STAF PENGUKURAN INDIKATOR MUTU TEKNIK
STATISTIK
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Tentang Kebijakan Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan melalui Penetapan Staf Pengukuran Indikator Mutu Teknik Statistik di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Kedua : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit melalui Penetapan Staf Pengukuran
Indikator Mutu Teknik Statistik di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
(dr. Zulfitriadi)
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
MENIMBANG :
c. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RSU Kasih Ibu
serta dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit
yang berkualitas serta mengutamakan keselamatan pasien, maka
diperlukan Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit;
d. Sehubungan dengan itu perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur

Utama Rumah Sakit;
MENGINGAT :
7. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

PER / IX / 2010 tentang Standar pelayanan Kedokteran;

PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien RS;
11. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 / Menkes / SK / XII /

1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
12. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II /

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH

IBU TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU UNIT
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
No Hp : 0852 9666 6740
Pertama : Peraturan Direktur RSU Kasih Ibu tentang Kriteria Pemilihan Indikator
Mutu Unit
Kedua : Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit dimaksud dalam Diktum Pertama
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan dalam Kriteria Pemilihan
Indikator Mutu Unit di RSU Kasih Ibu
Keempat : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
(dr. Zulfitriadi)

SK Tim PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tim PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

STRUKTUR ORGANISASI TIM

Direktur RSU Kasih Ibu

Ketua Tim PMKP

Pelaksana Mutu Case Manager dan Keselamatan Pasien

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Lampiran II : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kasih Ibu

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Lampiran III : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kasih Ibu

URAIAN TUGAS TIM PMKP

a. Ketua TIM PMKP

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

d. Case Manager dan Keselamatan Pasien

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

Pertama : Menyempurnakan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Kedua : Mencabut Peraturan Direktur Nomor : 4289/SK/RSUKI/I/2022 Tentang Kebijakan

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

D. Tahapan Manajemen Risiko Klinis

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko

F. Sumber Medical Report

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

b. Wrong Concept of Treatment

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU TENTANG

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT

II. Kebijakan Khusus

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.

B. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

3. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program

C. Pemilihan Indikator Mutu, Pengumpulan Data dan Pelaporan Data

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi;