PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGKUDA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Siliwangi No. 21 parungkuda,Sukabumi, Jawa Barat 43357
Email : puskesmasparungkuda@yahoo.com Telepon (0266) 53640

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800/ /PKM/ 0901/ XI / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ahmad Hanif Nugroho

NIP : 199503262020121008

Jabatan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Parungkuda

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien di Poli Gigi UPTD Puskesmas Parungkuda,
saya mendelegasikan wewenang dalam hal pemeriksaan dan perawatan kesehatan gigi
kepada :

Nama : drg. Febbie Nawawi

NIP :197302202002122006

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Parungkuda

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat terhitung mulai tanggal 03 November
– 09 November 2022 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parungkuda, 02 November 2022

Yang menerima wewenang Yang mendelegasikan wewenang

drg. Febbie Nawawi drg. Ahmad Hanif Nugroho

NIP 197302202002122006 197302202002122006
Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Parungkuda

drg. Febbie Nawawi

NIP 197302202002122006