PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Telp. ( 0262 )
Kode Pos 44178 Email. pkm peundeuy@gmail.com

FORMULIR SURAT PERMINTAAN OBAT DONASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devi Nugraha
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Peundeuy
No. SIP/NIP : 19950328 202203 1 010

Mengajukan permintaan Obat Donasi kepada:

Nama Sarana : PT Novo Nordisk Indonesia
Alamat : Pondok Indah Office Tower 3, 18th Floor Suite 1801,
Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V-Ta, Jakarta Selatan

dengan Obat Donasi yang diminta adalah :

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi/Dosis Jumlah Satuan

Sediaan
1. Insulin Co-formulation Injeksi 100IU/ml, 1 pen berisi 3 ml, 240 pena
(Ryzodeg®) dosis 10 IU

Obat Donasi tersebut akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan dalam Affordability
Project sejak bulan Juli 2023 s.d. Juli 2024 pada :
Nama Sarana/Instansi : Puskesmas Peundeuy
Alamat Sarana/Instansi : Jln. Raya Peundeuy No. 80

Garut, 04 Juli 2023

dr. Devi Nugraha

NIP. 19950328 202203 1 010

Catatan:
- Surat Permintaan Obat Donasi ini hanya berlaku untuk Pemerintah dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dapat
menerima Obat Donasi sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Badan ini.
- SIP adalah Surat Izin Praktik tenaga kesehatan (Dokter atau Apoteker) penanggung jawab Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
- NIP adalah Nomor Induk Pegawai pimpinan instansi Pemerintah.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Telp. ( 0262 )
Kode Pos 44178 Email. pkm peundeuy@gmail.com

- Lampiran dosis yang akan diberikan kepada setiap pasien dalam 1 tahun penggunaan.

SURAT KETERANGAN KERJA

NOMOR :

SURAT PAKLARING

Dengan surat ini kami dari UPT Puskesmas Peundeuy menyatakan bahwa :
Nama : Imas Masropah
NIK : 3205264211020001
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 12 November 2002

Dinyatakan benar telah bekerja di UPT Puskesmas Peundeuy sejak 03 Maret 2021
sampai dengan 29 Desember 2022 dengan jabatan terkahir sebagai bagian dari Staf
Tata Usaha (Front Office).

Saudari Imas Masropah telah bekerja dengan penuh dedikasi dan loyalitas yang
tinggi kepada Puskesmas serta tidak pernah terlibat hal-hal negatif yang membawa
pengaruh buruk bagi Puskesmas selama menjadi karyawan UPT Puskesmas
Peundeuy.

Melalui pernyataan ini, kami menjelaskan bahwa yang bersangkutan telah

mengundurkan diri atas inisiatif pribadi. Kami berterima kasih atas kinerja yang
telah dilakukan selama ini. Semoga yang bersangkutan menjadi lebih sukses di masa
yang akan datang.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Peundeuy

dr. Devi Nugraha

NIP. 199503282022031010