PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 1b
PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN
KOMPETENSI PEMASANGAN NGT

Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl : ……………………………………..……….

NPM: ……………………………………………… Stase : ………………….…………………………

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Membuat kontrak waktu 1
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Cek lubang hidung dengan cara menutup lubang hidung satu persatu (bila klien sadar) 5
2 Pasang handuk atau alas di dada klien 3
3 Pakai sarung tangan bersih 5
4 Ukur panjang selang yang kan dimasukan (ujung hidung sampai dari ujung dahi sampai
5
processus Xhypoideus
5 Tanda ukuran NGT sesuai dengan ukuran klien 5
6 Lumuri ujung selang dengan jelly secukupnya 3
7 Masukkan selang dengan perlahan-lahan ke lubang hidung yang paling lapang sambil
8
menganjurkan klien untuk menelan
8 Memperhatikan respon klien
a. Batuk 5
b. Kebiruan
9 Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang dengan cepat 5
10 Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau menggulung 5
11 Masukkan selang sampai batas yang telah ditandai 6
12 Cek dengan memasukkan udara dari spuit 50 cc dan dengarkan dengan menggunakan
6
stetoskop
13 Fiksasi dengan plester dengan tehnik yang benar 3
14 Tutup ujung selang atau biarkan terbuka bila tujuan NGT untuk dekompresi lambung 3
15 Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Mendokumentasikan hasil tindakan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Ketepatan melakukan tindakan 2
3 Melakukan komunikasi keperawatan 2
4 Menjaga keselamatan dan privasi pasien 2
5 Menjaga keamanan perawat. 2
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100
*coret yang tidak perlu Tanda tangan penguji

NILAI:
(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 1

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 2b
PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN
KOMPETENSI PEMASANGAN EKG
Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl : ……………………………………..……….
NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Membuat kontrak waktu 1
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Buka dan longgarkan pakaian atas klien 5
2 Bila klien menggunakan asesoris logam, lepaskan 5
3 Dengan menggunakan kapas alkohol, bersihkan daerah dada, pergelangan tangan dan kedua
6
tungkai di lokasi pemasangan elektroda lalu oleskan jelly
4 Pasang manset elektrode pada kedua lengan dan tungkai 6
Menyambung kabel pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai kaki klien dengan
5 cara, warna merah pada tangan kanan kuning pada tangan kiri, hitam pada kaki kanan, hijau 6
pada kaki kiri
6 Memasang elektrode dada untuk merekam pericardial lead dengan cara
a. V1 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kanan
b. V2 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kiri
c. V3 : Pertengahan V2 dan V4 6
d. V4 : Pada intercosta ke-5 midklavikula kiri depan
e. V5 : Sejajar dengan V4 pada mid klavikula kiri depan
f. V6 : Pada intercosta ke-5 mid axila
7 Nyalakan mesin EKG 6
8 Lakukan kalibrasi 10 mm dengan kecepatan 25 mV/s 6
9 Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan 6
10 Buat rekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan lead 6
11 Bersihkan kembali area bekas pemasangan elektrode dengan kassa / tissue 4
12 Kumpulkan sampah pada bengkok 4
13 Buang sampah pada tempatnya 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Mendokumentasikan hasil tindakan 2
5 Mencuci tangan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Ketepatan melakukan tindakan 2
3 Melakukan komunikasi keperawatan 2
4 Menjaga keselamatan dan privasi pasien 2
5 Menjaga keamanan perawat. 2
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100 Tanda tangan penguji
*coret yang tidak perlu

NILAI:
(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 2

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 3b

PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN

KOMPETENSI PEMASANGAN KATETER PRIA
Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl : ……………………………………..……….
NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan prosedur 3
5 Membuat kontrak waktu 2
6 Mencuci tangan 3
B FASE KERJA
1 Sampiran dipasang/pintu ditutup
2 Alas bokong dipasang (perlak),
3 Pakaian bawah pasien ditanggalkan
4 Letakkan kedua bengkok antara dua tungkai
5 Gunakan handscoon
6 Pasang duk bolong
7 Tangan kiri petugas memegang penis klien
8 Prepusium ditarik sedikit ke pangkalnya, lalu bersihkan dengan kapas savlon/kassa steril
dengan memutar/rotasi dalam
9 Kateter diolesi jelly 5-20 cm pada ujung kateter
10 Tegakkan kepala penis dengan menggunakan tangan yang dominan, masukan kateter pada
lubang penis/uretra hingga pangkal
11 Lalu isi balon pada kateter dengan spuit 10 cc yang berisi aqua bidest/nacl
12 Tarik catheter hingga seperti ada tahanan.
13 Lepas duk bolong,
14 tampung urine dalam bengkok dan pasangkan urine bag
15 Lepas sarung tangan
16 Fiksasi kateter dengan plester dan diberi tanggal pemasangan
17 Pakaian klien dipasang kembali, alat dibereskan kembali
18 Mencuci tangan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Mendokumentasikan hasil tindakan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Ketepatan melakukan tindakan 3
3 Melakukan komunikasi keperawatan 3
4 Menjaga keselamatan dan privasi pasien 2
5 Menjaga keamanan perawat. 2
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100 Tanda tangan penguji
*coret yang tidak perlu
NILAI

(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 3

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 4b
PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN
KOMPETENSI PERAWATAN KOLOSTOMI

Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl: ……………………………………..……….

NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 3
B FASE KERJA
1 Mendekatkan alat-alat ke klien 5
2 Pasang selimut mandi 5
3 Dekatkan bengkok ke dekat klien 4
4 Pasang sarung tangan bersih 5
5 Buka kantong lama dan buang ke tempat sampah 5
6 Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan sabun lembut dan air hangat 6
Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar faeces tidak mengotori kulit yang sudah
7 dibersihkan 6
8 Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa 6
9 Buka kassa atau tissue pelindung stoma lalu bersihkan 5
10 Pasang kantong stoma 6
11 Beri vaseline atau salep sekitar kulit apabila kantong stoma terlalu besar 6
12 Buka sarung tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien dan Merapikan alat-alat Mencuci tangan 3
2 Mencuci tangan 3
3 Melakukan evaluasi dan menyampaikan rencana tindak lanjut 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga kenyamanan pasien 3
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100
*coret yang tidak perlu
Tanda tangan penguji
NILAI:

(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 4

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 5b

PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN

KOMPETENSI PERTOLONGAN BANTUAN HIDUP DASAR

Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl: ……………………………………..……….

NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
1 Memastikan keamanan/bahaya bagi penolong dan pasien 3
2 Menilai respon klien dengan membangunkan/memanggil klien 3
Meminta pertolongan kepada orang disekitar untuk mengaktifkan emergensi (jika tidak ada
3 respon) 3
4 Memperbaiki posisi pasien 3
5 Memperbaiki posisi penolong 3
Melakukan Survey Primer
Circulation
1 Memastikana ada /tidaknya denyut jantung dengan meraba arteri karotis dalam waktu
kurang dari 10 detik 10
2 Memberikan bantuan sirkulasi dengan melakukan kompresi dada dengan rasio kompresi :
ventilasi adalah 30:2
Kecepatan kompresi 100-120x/menit dengan kedalamn kompresi 5-6 cm atau 1/3 luas rongga
thorax (jika denyut madi tidak teraba) 10
Air Way
1 Memeriksa jalan napas dengan cara cross finger dan sweaping finger 10
2 Membuka jalan napas dengan teknik head tilt chin lift/jaw thrust 10
Breathing
1 Memberikan bantuan napas 2x hembusan, 1x hembusan = 1 detik
(mulut ke mulut, mulut ke hidung, mulut ke stoma, mulut ke sungkup) 10
2 Jika napas tidak berhasil maka perbaiki posisi, buka jalan napas, ulangi lagi memberikan
napas buatan 10
Evaluasi
1 Melakukan evaluasi dengan memeriksa denyut nadi dan hembusan napas tiap 2 menit 5
2 Jika denyut nadi tidak ada teruskan pemberian kompresi dan ventilasi 3
3 Jika denyut nadi ada tetapi napas belum ada maka napas buatan 8-10 kali tiap menit atau 6
5
detik setiap satu kali hembusan
4 Jika denyut nadi dan hembusan napas sudaha da maka atur posisi klien / korban pada posisi
3
sisi miring mantap, jaga jalan napas
Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan dalam melakukan tindakan 3
2 Ketepatan dan kebenaran dalam melakukan tindakan 3
3 Memperhatikan kondisi pasien 3
TOTAL
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100
*coret yang tidak perlu
Tanda tangan penguji
NILAI:

(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 5

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 6b
PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN
KOMPETENSI PEMERIKSAAN LEOPOLD
Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl: ……………………………………..……….
NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak
A FASE PRA INTERAKSI
1 Memeriksa ulang catatan medik/keperawatan 2
2 Mempersiapkan alat: Catatan keperawatan, alat tenun dan bantal, baki dan alasnya/trolly 2
3 Bawa alat ke tempat klien. Mencuci tangan 2
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
3 Memberi kesempatan bertanya 2
C FASE KERJA
8 Anjurkan klien untuk BAK/buang air kecil dahulu 2
9 Posisi perawat sesuai dengan perawat melakukan tindakan 2
10 Siapkan posisi klien tidur telentang dengan satu bantal di bagian kepala 2
11 Pastikan privaci klien terjaga dengan memasang sampiran anjurkan klien membuka pakaian 2
12 Tutupi dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang akan diperiksa 2
Lakukan manuver leopold I (kaki klien ditekuk)
13 a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien 3
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien 3
c. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada dibagian
fundus 4
14 Lakukan manuver leopold II (kaki klien ditekuk)
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien 3
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien 3
c. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu 3
d. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi lain 4
e. Tentukan dimana letak punggung janin 4
Lakukan manuver leopold III (kaki klien ditekuk)
15 a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien 3
b. Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat di atas symphisis 3
c. Anjurkan klien untuk menarik napas dalam dan menghembuskannya 3
d. Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar bagian presentasi, pada
saat klien menghembus nafas 3
e. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi 4
Lakukan manuver leopold IV (kaki klien ditekuk)
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien 3
16 b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien 3
c. Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis 3
d. Palpasi bagian presentasi 4
e. Tentukan letak bagian presentasi tersebut dan berapa jauh bagian terbawah janin masuk PAP 4
17 Merapikan klien dan membereskan peralatan 2
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon klien 2
2 Mencuci tangan 2
3 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan 2
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Ketepatan melakukan tindakan 2
3 Melakukan komunikasi keperawatan 2
4 Menjaga keselamatan dan privasi pasien 2
5 Menjaga keamanan perawat. 2
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100 Tanda tangan penguji
*coret yang tidak perlu
NILAI
(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 6

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 11b

PENILAIAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN

KOMPETENSI PEMBERIAN NEBULIZER

Nama: …………………………………………….. Hari/Tgl: ……………………………………..……….

NPM: ……………………………………………… Stase : …………………….…………………………

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan prosedur 3
5 Membuat kontrak waktu 2
6 Mencuci tangan 3
B FASE KERJA
1 Posisikan pasien, pada posisi yang nyaman atau semi fowler posisi 8
2 Masukkan obat sesuai order dan tambahkan NaCl 0,9 % sebanyak 3 ml. pada nebulizer 8
3 Sambungkan tabung koneksi dengan nebulizer dan set aliran udara 6-8 L/m 10
Instruksi kan klien untuk mengambil napas dalam, tahan beberapa menit lalu lakukan
4 ekspirasi 10
5 Observasi pengembangan dada untuk memastikan bahwa pasien melakukan napas dalam 10
6 Monitor HR pasien sebelum dan selama pemberian obat bronkodilator 10
Instruksikan oasien untuk melakukan pernapsan dengan lambat dan dalam sampai
7 pemberian nebulisasi selesai 8
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Mendokumentasikan hasil tindakan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Ketepatan melakukan tindakan 3
3 Melakukan komunikasi keperawatan 2
4 Menjaga keselamatan dan privasi pasien 2
5 Menjaga keamanan perawat. 2
Jumlah 100

Nilai Global Rating: *Tidak Lulus < 80 / Borderline = 80 /Lulus = > 81 – 100
*coret yang tidak perlu
Tanda tangan penguji
NILAI:

(...................................)

Institut Kesehatan Rajawali/Profesi Ners/Penilaian Kompetensi Page | 7