PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp (0271) 857724, Fax.(0271) 857724

Nama: Tanggal :
NIM : Observer :

No ASPEK PENILAIAN BOBOT YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan Prosedur 5
5 Menanyakan persetujuan/ kesiapan klien 2
6 Cuci tangan 2

B FASE KERJA
1 Mengatur posisi klien (duduk) dan membuka baju klien. 2
2 Melakukan Inspeksi :
a. Dari depan :
- Bentuk dada 4
- Kesimetrisan 4
- Penggunaan otot bantu pernapasan 4
b. Dari Belakang : postur tubuh (bentuk tulang belakang) 5
3 Melakukan palpasi pada daerah dada
a. Vokal Fremitus (depan dan belakang) 10
b. Pengembangan (ekspansi) paru kanan dan kiri : telapak tangan 5
diletakkan di depan dinding dada & anjurkan klien nafas dalam
4 Melakukan perkusi dengan membandingkan kanan dan kiri pada 10
dari depan dan belakang
5 Melakukan Auskultasi Bunyi nafas : sambil menganjurkan klien
saat auskultasi.
a. Bunyi trakeal (kanan atau kiri trakea) 5
b. Bunyi Bronkeal (atas manubrium sterni) 5
c. Bunyi Bronkovesikuler (SIC 1 atau 2 para sternal ka & ki) 5
d. Bunyi Vesikuler (Seluruh lapang paru depan dan belakang : 5
Paru kanan 3 lobus, Kiri 2 lobus) 2
6 Merapikan pasien dan membereskan alat) 2
7 Cuci tangan 2

c TERMINASI
1 Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil pemeriksaan) 3
2 Menyampaikan RTL 2
3 Pamitan 2
4 Dokumentasi 2

D PENAMPILAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian dan sistematika dalam melakukan tindakan 2
TOTAL 100
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp (0271) 857724, Fax.(0271) 857724

PENILAIAN PROSEDUR TES MANTOUX

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A Fase Orientase
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan klien 2

B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah 3
penyuntikan
3 Memasang perlak dan pengalas 5
4 Memakai sarung tangan 5
5 Melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
6 Menggunakan ibu jari & jari telunjuk tangan non-dominan 7
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi
7 Menusukkan spuit dengan sudut 15-20 derajad 5
8 Memasukkan obat kedalam intrakutan secara perlahan 10
pastikan adanya penonjolan
9 Mencabut jarum 3
10 Memberi tanda lingkaran pada area penusukan 7
11 Merapikan alat dan klien 3
12 Mencuci tangan 5

C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan RTL 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D Penampilan selama Tindakan

1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 3
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 3
TOTAL 100
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp (0271) 857724, Fax.(0271) 857724

TOOL PENILAIAN PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk efektif 2
3 Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing pasien : 2
a. Mengatur posisi pasien duduk 2
b. Memasang perlak/pengalas serta bengok pada pangkuan klien 4
c. Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 4
d. Melatih klien melakukan napas perut (menarik nafas dalam melalui 10
hidung sampai 3 hitungan, mulut dalam keadaan tertutup )
e. Meminta klien untuk merasakan pengembangan abdomen ( cegah 4
lengkung punggung )
f. Meminta klien untuk menahan napas sampai 3 hitungan 10
g. Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 5
( lewat mulut, bibir seperti meniup )
h. Meminta klien untuk merasakan mengempisnya abdomen dan 10
kontraksi dari otot abdomen
i. Meminta klien untuk melakukan napas dalam 2 kali dan yang 3 5
inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
j. Menampung sekret yang keluar dalam bengkok/sputum pot 2
4 Membereskan alat 2
5 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Menjaga keamanan pasien 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 3

JUMLAH NILAI 100

 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp (0271) 857724, Fax.(0271) 857724

TOOL PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN : BATUK EFEKTIF

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk efektif 2
3 Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing pasien : 2
a. Mengatur posisi pasien duduk 2
b. Memasang perlak/pengalas serta bengok pada pangkuan klien 4
c. Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 4
d. Melatih klien melakukan napas perut (menarik nafas dalam melalui 10
hidung sampai 3 hitungan, mulut dalam keadaan tertutup )
e. Meminta klien untuk merasakan pengembangan abdomen ( cegah 4
lengkung punggung )
f. Meminta klien untuk menahan napas sampai 3 hitungan 10
g. Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 5
( lewat mulut, bibir seperti meniup )
h. Meminta klien untuk merasakan mengempisnya abdomen dan 10
kontraksi dari otot abdomen
i. Meminta klien untuk melakukan napas dalam 2 kali dan yang 3 5
inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
j. Menampung sekret yang keluar dalam bengkok/sputum pot 2
4 Membereskan alat 2
5 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Menjaga keamanan pasien 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 3

JUMLAH NILAI 100

 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

FISIOTERAPI DADA, POSTURAL DRAINAGE, DAN BATUK EFEKTIF

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot PA CI

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai sarung tangan 4
3 Melakukan auskultasi pada area paru pada dada depan dan belakang, pasien diminta 4
tarik nafas panjang
4 Memberikan minum air hangat 4
5 Mengatur posisi pasien sesuai dengan letak sekret (area lobus posterior kanan atas) ; 4
pasien membungkuk memeluk bantal
6 Memasang handuk pada dada dan pengalas pada pangkuan 4
7 Melakukan clapping selama 3-5 menit pada area yang terdapat sekret (punggung 10
sebelah kanan atas)
8 Melakukan vibrasi pada saat ekshalasi selama 3 kali pada area yang terdapat sekret 10
9 Mengajarkan batuk efektif dan meminta pasien melakukannya 10
10 Menampung sekret pada sputum pot 5
11 Memberikan pasien minum air hangat 4
12 Melepas sarung tangan 4
13 Mencuci tangan 3

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien selama melakukan tindakan 3

TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMBERIAN OKSIGEN VIA NASAL KANUL

Nama: Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya 4
3 Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas 10
4 Mengatur posisi semi fowler 5
5 Membuka flowmeter dengan ukuran 2 l/ menit 15
6 Memastikan ada aliran udara dengan punggung tangan 10
7 Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar 10
8 Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 5
9 Mencuci tangan 5

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3

TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMBERIAN OKSIGEN LEWAT MASKER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 menanyakan kesiapan pasien 3

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Menyambung selang masker oksigen dengan humidifier 7
3 Atur posisi pasien 10
4 Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan dan 15
memastikan ada aliran O2 (test dengan menggunakan punggung tangan)
5 Memasang masker dengan dialasi kassa 10
6 Merapikan klien 5
7 Memastikankan kenyamanan pasien 6
8 Mencuci tangan 5

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PENGHISAPAN LENDIR/ SUCTION

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi yang nyaman pada klien, dengan kepala sedikit ekstensi 3
3 Meninggikan volume oksigen menjadi 5 liter/ menit 4
4 Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien 2
5 Menurunkan volume oksigen menjadi 2 liter/ menit 4
6 Memakai sarung tangan 2
7 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung 5
8 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (mulut 10 cm) 5
9 Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil 9
memutar ( + 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
10 Membilas kanul dengan NaCl, beri kesempatan klien untuk bernafas 5
11 Mengobservasi keadaan umum klien dan status pernafasan klien 5
12 Mengulang tindakan pada point 8-9 9
13 Meninggikan volume oksigen menjadi 5 liter/ menit 4
14 Membilas kanul dengan NaCl 3
15 Menurunkan volume oksigen sesuai dengan dosis terapi pada pasien 4
16 Melepaskan sarung tangan 2
17 Mencuci tangan 2

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PERAWATAN TRAKHEOSTOMI
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi klien 3
3 Memasang perlak atau handuk kecil dibawah dagu (dada) klien 3
4 Membuka set perawatan luka dan menuang cairan yang dibutuhkan 5
ke dalam kom.
5 Mengatur tekanan mesin suction 3
6 Memakai sarung tangan 5
7 Menggunting kassa yang akan digunakan untuk menutup luka. 5
8 Melakukan penghisapan lendir pada trakeostomi 5
9 Membuka balutan 3
10 Melakukan observasi keadaan luka 3
11 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 5
12 Mengeringkan luka dengan kassa kering 5
13 Mengolesi luka dengan cairan disinfektan atau salep betadhin 5
14 Menutup luka dengan kassa kering. 5
15 Memfiksasi balutan dengan plester 3
16 Meletakkan kassa lembab di atas lubang trakeostomi 5
17 Melepas sarung tangan 3
18 Mencuci tangan 3

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
3 Sterilitas 3

TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

Nama: Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 menanyakan kesiapan klien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Mendekatkan alat 3
3 Mendengarkan suara napaas menggunakan stetoskop 6
4 Mengambil tempat obat kemudian memasukkan ke dalam tempat obat pada mesin nebulizer 7
5 Memasang tutup adaptor kemudian menyalakan dengan menekan tombol ON 5
6 Memasang masker pada didung pasien 5
7 Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang keluar dari nebulizer 8
dan memlalui mulut sebanyak 10 kali
8 Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah mengeluarkan sekret 7
9 Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan dahak 8
10 mendengarkan lagii suara napas dengan stetoskop 5
11 mengulangi prosedur no 6-10 7
12 Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 4
13 Membereskan alat 2

C. FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PERAWATAN WATER SEAL DRAINASE (WSD)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Membuka bak steril 3
3 Memakai sarung tangan 3
4 Membuka balutan dengan pinset, kassa kotor dibuang ke bengkok 6
5 Mendisinfeksi luka dan selang dengan NaCl 0,9% dan povidon iodin 6
6 Menutup luka dengan kassa steril (dipotong tengah) 6
7 Memasang plester pada balutan 6
8 Selang WSD diklem 6
9 Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol 6
10 Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 6
11 Menyambungkan selang WSD dengan selang penyambung botol yang ba 3
12 Klem selang WSD dibuka 3
13 Merapikan alat dan mengatur posisi yang nyaman 3
14 Melepas sarung tangan 3
15 Mencuci tangan 3

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Dokumentasi 3
4 Berpamitan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 3
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 3
TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL RESUSITASI CAIRAN PASIEN DSS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 memakai sarung tangan 3
3 Mencari pembulah darah vena yang lurus dan besar 3
4 memasang torniquet 3
5 mengusap kulit dengan alkohol swab 3
6 menusuk / insersi pembuluh darah vena yang sudah yakin 6
7 sambungkan dengan infus set kristalid isotonis (RS, NaCl 0,9%) 6
8 atur kecepatan tetesan infus 10-20 tts/kgbb(bolus habis 30 menit) 6
9 evaluasi syock setelah 30 menit 6
10 atur ulang kecepatan tetesan infussesuai hasil evaluasi 6
11 observasi ketat (TD, HR, Gb, Ht, deurisis, tanda perdarahan) 6
12 Tafering of tetasan infus dipertahan kan selama 24 jam 6
13 Merapikan alat dan mengatur posisi yang nyaman 3
14 Melepas sarung tangan 3
15 Mencuci tangan 3

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Dokumentasi 3
4 Berpamitan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 3
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 3
TOTAL 100
857724

Tanggal :
Observer :

YA TIDAK
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PEMBERIAN OBAT EMERGENCY

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 memakai sarung tangan 3
3 melakukan double cek obat yang mau diberikan
4 Memastikan dosis obat sesuai program terapi 3
5 menghitung dosis obat 3
6 mempersiapkan obat dalam syring pump 6
7 menyalakan syring pump sesuai dosis 6
8 Merapikan alat dan mengatur posisi yang nyaman 3
9 Melepas sarung tangan 3
10 Mencuci tangan 3

C FASE TERMINASI

1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Dokumentasi 3
4 Berpamitan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 3
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Memperhatikan prinsip 6 Benar pemberian obat 6
TOTAL 70
857724

Tanggal :
Observer :

YA TIDAK
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMASANGAN SKIN TRAKSI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek yang Dinilai Bobot

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan memakai sarung tangan 3
2 Mengatur posisi klien 3
3 memastikan lokasi yang fraktur 3
4 mengukur skin traksi dibawah lokasi fraktur 5
5 melindungi lutut dengan softban 3
6 melakukan traksi sambil memasang skin traksi 5
7 membalut skin traksi dengan bandage dari distal ke 5
proximal sampai batas bawah lokasi fraktur
8 menarik tali skin traksi dan membuat simpul 5
9 memasang beban sesuai berat badan 3
10 Melakukan observasi keadaan kulit yang dipasang traksi 3
11 Melepas sarung tangan 3
12 Mencuci tangan 3

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
3 Sterilitas 3

TOTAL 72
724

Observer :

Ya Tidak
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMASANGAN GIP CAST

Nama :
NIM :

No Aspek yang Dinilai

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan memakai sarung tangan
2 Mengatur posisi klien
3 Memasang perlak dibawah ekstremitas yang mau dipasang gip
4 mempersiapkan kebutuhan bahan gip
5 melakukan closed reduksi
6 memasang softban
7 merendam gip sampai gelembung udara habis
8 melakuan pengegipan secara sirkuler dari distal ke proximal sesuai kebutuhan
9 pastikan posisi tidak berubah
10 keringkan dan haluskan gip yang sudah terpasang
11 memberihkan kulist sekita gips dengan waslap basah
12 memberikan penjelasan perawatan gip dirumah
13 Melepas sarung tangan
14 Mencuci tangan

C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan
3 Sterilitas

TOTAL
857724

Tanggal :
Observer :

Bobot Ya Tidak

2
2
2
2
2

3
3
3
5
3
5
5
5
3
3
5
5
3
3

3
3
3

3
3
3

82