Anda di halaman 1dari 154

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO


Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Debby Yulia Safitri, S.Kep, Ns


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Poli VCT
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Poli VCT di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Februari 2016 sampai dengan sekarang.

07 Oktober 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nor Arifin, A.Md.AK


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Pranata Lab. Kes. Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Pranata Lab. Kes. Terampil di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 02 April 2018 sampai dengan sekarang.

15 Oktober 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Sakinatus Syarifah, Sp.P


No. STR : 35216044220028042
No. KTP : 6371035705800011
Jabatan : Tenaga Kontrak Dokter Spesialis Paru
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Spesialis Paru di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 November 2020.

23 Oktober 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO, MM.


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sunoko Prinando, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2020 sampai dengan sekarang.

04 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dona Ariandi, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2020 sampai dengan sekarang.

04 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Adrianus Abdi, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 05 Oktober 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2020 sampai dengan sekarang.

04 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nino Wahyu Santoso, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2020 sampai dengan sekarang.

04 November 2020
Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RINA MUSTIKA, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2011 sampai dengan sekarang.
24 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muliady
Tempat / Tgl. Lahir : Saka Mangkahai, 04 Juli 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Satpam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Satpam di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Desember 2020.

30 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rizky Kurniawan


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 14 Mei 2001
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 01 Desember 2020.

30 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dion Adi Hermawan


Tempat / Tgl. Lahir : Pangkoh, 08 Oktober 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 01 Desember 2020.

30 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : Mawarni Saputri Siahaan, A.Md.RO
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 30 Agustus 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Refraksionis Optisien
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Refraksionis Optisien di RSUD dr.H.Soemarno


Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Desember 2020.

30 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mawarni Saputri Siahaan, A.Md.RO


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 30 April 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Refraksionis Optisien
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Refraksionis Optisien di RSUD dr.H.Soemarno


Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Desember 2020.

30 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Avinda Miyana Putri


Tempat / Tgl. Lahir : Barabai, 23 Juni 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Umum di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 19 November 2020.

19 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Dita Rahmawati


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 15 Januari 1994
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Umum di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 19 November 2020.

19 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Rabbi’ah


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 29 Desember 1995
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Umum di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 19 November 2020.

19 November 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. Tedi Pramayanto, Sp.KG


NIP : 197912292014121001
No. STR : 3412601420099958
No. KTP : 3471102912790003
Jabatan : Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 21 Desember 2020.

21 Desember 2020

Direktur,

dr. AGUS WALUYO, MM.


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Noor Halimah, A.Md.Kep


NIP : 199506262020122037
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mahrini, A.Md.Kep


NIP : 199009102020122028
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Rusmini Agon, AMK


NIP : 199204182020122025
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ima Muslikati Dewi, A.Md.Kep


NIP : 198907282020122017
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Euis January Cristie, A.Md.Kep


NIP : 199701102020122020
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ni Wayan Triarta Eka Jayanti, A.Md.Kep


NIP : 199304302020122017
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS, Pengatur ( IIc )
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/413/P3I/BKPSDM/2020 Tanggal 30


November 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas pada RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas terhitung sejak tanggal 01 Februari 2021.

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2021

Direktur ,

dr. AGUS WALUYO, MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP. 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. ANNA ERLIANA OETARMAN, Sp.An


NIP :-
No. STR : 3521501320135570
No. KTP : 6371054307870006
Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Dokter Spesialis Anastesi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 20 Februari 2021.

23 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO, MM.


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Andri Wijaya, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Tamban Lupak, 10 Juni 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 September 2020.

Kuala Kapuas, 15 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Arifa Rahmawati, A.Md.AK


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 29 Agustus 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Analis Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Analis Kesehatan di Laboratorium RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fitriana, A.Md.Rad


Tempat / Tgl. Lahir : Palingkau Baru, 09 Februari 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Radiogrefer
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Radiologi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / 284 /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhamad Ihsanurul Kamil, A.Md.Kes


Tempat / Tgl. Lahir : Bahaur Tengah, 03 Oktober 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Fisioterapi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Fisioterapi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021


Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muliana, A.Md.Farm


Tempat / Tgl. Lahir : Kapuas, 20 April 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Farmasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Farmasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.
Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muge Bu’minin, A.Md.Farm


Tempat / Tgl. Lahir : Sei Gita, 18 Oktober 1995
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Farmasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Farmasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.
Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Ali Redho, A.Md.Farm


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 31 Juli 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Farmasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Farmasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.
Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Servia Devi Anggiriany, A.Md.Keb


Tempat / Tgl. Lahir : Lupak Dalam, 28 Mei 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Administrasi ( JKN )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Administrasi ( JKN ) di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Trisia Merryyanti


Tempat / Tgl. Lahir : Buntok, 02 April 1983
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Pramu Saji
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Pramu Saji di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Josy Arainie


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 29 Juni 2002
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Pramu Saji
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Pramu Saji di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : Linda Oktaviani, A.Md.Kes
Tempat / Tgl. Lahir : Klaten, 28 Oktober 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nor Chia, A.Md.RMIK


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 05 November 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Agustina, A.Md.RMIK


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 04 Agustus 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Rekam Medik dan Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ridwan Maulana, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 16 Mei 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Seilin, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 14 Juli 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rezky Ramadhaniati, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 28 Februari 1994
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Farida, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 10 Agustus 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Meity Audina, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Petak Bahandang, 17 Mei 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Haris Imam Saputra, S.Kep, Ns


Tempat / Tgl. Lahir : Pangkoh, 10 Mei 1993
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yuni Ramadani Yati


Tempat / Tgl. Lahir : Sei Ahas, 26 Oktober 2003
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Loundry
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Loundry di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Maret 2021.

Kuala Kapuas, 28 Februari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aulia Ulfah, A.Md.Kes


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 21 April 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Analis Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Analis Kesehatan di Laboratorium RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eni Elianti, A.Md.Kes


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 27 Februari 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Analis Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Analis Kesehatan di Laboratorium RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Neva Berliana, A.Md.AK


Tempat / Tgl. Lahir : Anjir Mambulau Timur, 08 Oktober 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Analis Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Analis Kesehatan di Laboratorium RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sisae Bunga Asmara, A.Md.AK


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 13 September 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Tranfusi Darah ( UTD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Tranfusi Darah ( UTD ) RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Nur Ardi, A.Md.AK


Tempat / Tgl. Lahir : Anjir Mambulau Barat, 20 Desember 1995
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Tranfusi Darah ( UTD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Tranfusi Darah ( UTD ) RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Redy Hartanto, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas , 09 Februari 1992
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Destina Kahyani, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas , 29 Desember 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Okta Dariska, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Barimba, 04 Januari 1991
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Santi Faradilla, Sp.A


NIP : 197404142000122002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata ( IIIc )
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Anak di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Januari 2019 s.d Sekarang.

Kuala Kapuas, 03 Mei 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Alriyad Zulkarnein, SpN


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Medan, 05 Juli 1974
Jabatan : Dokter Spesialis Neurologi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Neurulogi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Januari 2019 s.d 31 Desember 2020.

Kuala Kapuas, 03 Mei 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Agus Supri Yanto


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Guntung Payung, 12 Agustus 1981
Jabatan : Kontrak Sopir
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai Sopir di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Mei 2021.

Kuala Kapuas, 30 April 2021


Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Andre Wandito


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Basarang, 16 Juni 2001
Jabatan : Kontrak Sopir Ambulance
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai Sopir Ambulance di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Juni 2021.
Kuala Kapuas, 31 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. KHUTBAH JULIANSYAH, Sp. An


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Bontang, 03 Juni 1983
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai Dokter Spesialis Anestesi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 18 Mei 2021.
Kuala Kapuas, 17 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dina Wiladatika, A.Md.Far


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas, 26 Agustus 1994
Jabatan : Kontrak Asisten Farmasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai Asisten Farmasi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas , tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan tanggal 31 Januari 2021
Kuala Kapuas, 04 Januari 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eka Handayani


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas, 12 Agustus 1987
Jabatan : Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas , tanggal 01 Januari 2010 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Zulhamsyah
NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Madomai, 05 Desember 1985
Jabatan : Kontrak IPSRS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak sebagai IPSRS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas , tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini diberikan kepada :

Nama : Eka Handayani


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas, 12 Agustus 1987
Jabatan : Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Bahwa surat Perjanjian Kontrak Asli yang bersangkutan di simpan oleh Pihak
RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini :

Nama : Zulhamsyah
NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Madomai, 05 Desember 1985
Jabatan : Kontrak IPSRS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Bahwa surat Perjanjian Kontrak Asli yang bersangkutan di simpan oleh Pihak
RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini diberikan kepada :


Nama : Liponso
NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas, 26 Mei 1985
Jabatan : Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Bahwa surat Perjanjian Kontrak Asli yang bersangkutan di simpan oleh Pihak
RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Dengan ini diberikan kepada :

Nama : Bambang Irawan


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Sei Kayu, 15 Januari 1991
Jabatan : Kontrak Satpam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Bahwa surat Perjanjian Kontrak Asli yang bersangkutan di simpan oleh Pihak
RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

Kuala Kapuas, 28 Mei 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. KUSMARDANU SETYO SEJATI, Sp. PD


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Sungai Liat, 25 Februari 1986
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak BLUD sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD
dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 01 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yunndini Trissi, S.Kep, Ns


NIP :-
Pangkat / Gol.Ruang :-
Tempat tanggal lahir : Palangka Raya , 28 Juni 1995
Jabatan : Tenaga Kontrak Perwata
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat Penempatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas ditempatkan di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal
25 Mei 2021.

Kuala Kapuas, 26 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dewi Kartika


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 17 Februari 2001
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Pransi
Tempat / Tgl. Lahir : Sei Kayu, 03 Sepetember 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Helvira Nofalia


Tempat / Tgl. Lahir : Pulang Pisau, 31 Oktober 1989
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. Faizal
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 23 Agustus 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novia Ayu Wulandari


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 31 Maret 1993
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lidia
Tempat / Tgl. Lahir : Batapah, 27 Oktober 2001
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Januku Rianto Hawino


Tempat / Tgl. Lahir : Malintut, 01 Oktober 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Pengelola Makanan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Pengelola Makanan di RSUD dr.H.Soemarno


Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 15 Juli 2021.

Kuala Kapuas, 14 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Padlianor
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Rekan, 02 Juli 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CS ( BLUD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CS ( BLUD ) di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 30 Juli 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ivana, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 30 Mei 1999
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aditya Aristo, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 26 Agustus 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Andri Liani, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Sei Tatas, 28 Juli 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Robby Yusuf, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Pantai, 02 Maret 1995
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Robi Kristanto Yahya, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Sei Tatas, 12 Desember 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fahjri Abi Maulana, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Semarang , 04 Desember 1994
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ari Aji Saputra, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Pangkoh V, 08 Januari 2000
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Asmah Nurlaila, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 15 Februari 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021


Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mega Selvia, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Dadahup, 03 Mei 2000
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.
Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rina Andriani, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 25 Agustus 1997
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.
Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Febriani Eka Safitri, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 02 Februari 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.
Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Cindy Emilia Gebriani, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 13 Agustus 1998
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anjelina Mona


Tempat / Tgl. Lahir : Bapatah, 06 Maret 2000
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak CSSD ( BLUD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak CSSD ( BLUD ) di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fitria Dewi, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 24 Februari 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat ( BLUD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat ( BLUD ) di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fitria Dewi, A.Md.Kep


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 24 Februari 1996
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat ( BLUD )
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat ( BLUD ) di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Agustus 2021.

Kuala Kapuas, 02 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Desrica Hervina, A.Md.Kep


NIP : 198112142000122001
Tempat / Tgl. Lahir : Barito Selatan, 14 Desember 1981
Pangkat / Gol.Ruang : Penata ( IIIc )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Perawat Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 01 April 2019 sampai dengan Sekarang.

Kuala Kapuas, 10 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Salwa, S.Kep


NIP : 19840929 200904 2 003
Tempat / Tgl. Lahir : Mekkah, 29 September 1984
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( IIIb )
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Perawat Ahli Pertama di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2016 sampai dengan Sekarang.

Kuala Kapuas, 10 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Herlina Yanuarti, A.Mf


NIP : 197801102009042001
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 10 Januari 1978
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( IIIb )
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Fisioterapis Pelaksana Lanjutan di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo


Kuala Kapuas sejak tanggal 01 September 2021 sampai dengan Sekarang.

Kuala Kapuas, 23 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Diah Fitarsih, S.Kep


NIP : 198710112010012016
Tempat / Tgl. Lahir : Kapuas, 11 Oktober 1987
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( IIIb )
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Perawat Ahli Pertama di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Aprul 2016 sampai dengan Sekarang.

Kuala Kapuas, 26 Agustus 2021

Direktur,

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. AGNO PAJARIU, Sp. Rad.


NIP : 198811262014121001
Tempat / Tgl. Lahir : Kapuas, 26 November 1988
Pangkat / Gol.Ruang : Penata ( IIIc )
Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Dokter Spesialis Radiologi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 September 2021.

Kuala Kapuas, 01 September 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eyae Pratisia Tumon


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 19 Oktober 2000
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Kontrak BLUD Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak BLUD Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 September 2021.

Kuala Kapuas, 31 Agustus 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novarina, SST


NIP : 197811122006042019
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 12 November 1978
Pangkat / Gol.Ruang : Penata ( IIIc )
Jabatan : Bidan Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Bidan Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 01 April 2021.

Kuala Kapuas, 01 Oktober 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mariasi, S.Kep, Ns


NIP : 197503271997072001
Tempat / Tgl. Lahir : Kampuri, 27 Maret 1975
Pangkat / Gol.Ruang : Pembin ( IVa )
Jabatan : Perawat Mudya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Madya di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2015.

Kuala Kapuas, 06 Oktober 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Berliana Lumban Batu, SKM, M.Kes


NIP : 197101101996032003
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 10 Januari 1971
Pangkat / Gol.Ruang : Pembin ( IVa )
Jabatan : Adminsitrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Adminsitrator Kesehatan Madya di RSUD dr.H.Soemarno


Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2020.

Kuala Kapuas, 06 Oktober 2021

Direktur,
`
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DI BIDANG REHABILITASI


Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mariasi, S.Kep, Ns


NIP : 197503271997072001
Tempat / Tgl. Lahir : Kampuri, 27 Maret 1975
Pangkat / Gol.Ruang : Pembin ( IVa )
Jabatan : Perawat Mudya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga dibidang Rehabilitasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Juli 2018.

Kuala Kapuas, 06 Oktober 2021

Direktur,
`
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DI BIDANG REHABILITASI


Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Berliana Lumban Batu, SKM, M.Kes


NIP : 197101101996032003
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 10 Januari 1971
Pangkat / Gol.Ruang : Pembin ( IVa )
Jabatan : Adminsitrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga dibidang Rehabilitasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Juli 2018.

Kuala Kapuas, 06 Oktober 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rita Zahara, A.Md.AK


NIP : 196708111990032004
Tempat / Tgl. Lahir : Musi Rawas, 11 Agustus 1967
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Lab. Kesehatan Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2015.

Kuala Kapuas, 07 Oktober 2021


Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 787 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. JUM’ATIL FAJAR, MhlthSc


NIP : 197009192000031005
Tempat / Tgl. Lahir : Jambi, 19 September 1970
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina ( IVa )
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Kabid. Pelayanan Medik di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 21 Januari 2010.
Kuala Kapuas, 02 November 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Ida Swasty Rahadiyani, Sp.PD


Tempat / Tgl. Lahir : Bantul, 10 Maret 1989
NIK : 3404065003890002
No. STR : 3421401321140931
No. SIP dan tanggal : 503.B1/19/DPMPTSP-03/2021 dan 22 -12-2021
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 22 Desember 2021.
Kuala Kapuas, 29 Desember 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Selvia Velika, Sp. N


Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 1987
NIK : 6371046610870002
No. STR : 7321605220149055
Jabatan : Dokter Spesialis Neurologi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Dokter Spesialis Neurologi di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 22 Desember 2021.
Kuala Kapuas, 29 Desember 2021

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ I /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Santi Faradilla, Sp.A


NIP :19740414 200212 2 002
Tempat / Tgl. Lahir : Aceh, 14 April 1974
NIK : 1108025404740002
No. STR : 1121100214071851
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Anak di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai dengan Sekarang.

Kuala Kapuas, 18 Januari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. WIDIYA PERWITA SARI


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Palangka Raya, 11 Oktober 1993
NIK : 6203015110930002
No. STR : 6221100120220311
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Umum di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Februari 2022.

Kuala Kapuas, 01 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIEN SILAWATIE


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Mantangai, 02 Februari 1986
Jabatan : Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Januari 2008.

Kuala Kapuas, 08 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Arkani, SST, Ftr


NIP : 19670406 198802 1 001
Pangkat/ Gol. : Pembina ( IVa )
Jabatan : Fisioterapis Madya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Madya di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2011.

Kuala Kapuas, 14 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : Pirma Rose
NIP : 19670311 199303 2 009
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Fisioterapis Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2013.

Kuala Kapuas, 14 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sunarto, SST


NIP : 19770605 199803 1 006
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Fisioterapis Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2018

Kuala Kapuas, 14 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ II /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Herlina Yanuarti, A.Mf


NIP : 19780110 200904 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk.I ( IIIb )
Jabatan : Fisioterapis Mahir
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Mahir di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2018.

Kuala Kapuas, 14 Februari 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Bobiyansyah, S.Kep


NIP : 197505081997021001
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2017.

Kuala Kapuas, 16 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Bobiyansyah, S.Kep


NIP : 197505081997021001
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2017.

Kuala Kapuas, 16 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. SANTI FARADILLA, Sp.A


NIP : 19740414 200212 002
Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 14 April 1974
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( IIIc )
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Anak di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan 20 Maret 2022

Kuala Kapuas, 21 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ELIYENI, A.Md.Kep


NIP : 19810425 201001 2 014
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk.I ( IIIb )
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Mahir di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2019.

Kuala Kapuas, 21 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nor Arifin, A.Md.AK


NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 13 November 1996
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Kontrak Analis Kesehatan ( Laboratorium )
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Analis Kesehatan ( Laboratorium ) di RSUD


dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 02 April 2018 sampai dengan
28 Desember 2021

Kuala Kapuas, 01 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Danu Raharjo, A.Md.Rad.


NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Mandomai, 05 Mei 1993
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Tenaga Kontrak Radiologi
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Radiologi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 02 Mei 2015 sampai dengan 28 Desember 2021

Kuala Kapuas, 01 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Martina, A.Md.Kep.


NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 13 Maret 1989
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 12 Januari 2010 sampai dengan 28 Desember 2021

Kuala Kapuas, 01 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Akhmad Rifa’i, A.Md.Kep


NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Sei Pasah, 10 Februari 1993
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Perawat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Desember 2015 sampai dengan 28 Desember 2021

Kuala Kapuas, 01 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : CORNELIUS PITIKASS


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 11 Oktober 2000
NIK : 6203011110000009
Jabatan : Tenaga Kontrak Satpam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Satpam di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AKHMAD WAHYUDI


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 21 April 1998
NIK : 6203012104980006
Jabatan : Tenaga Kontrak Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ISTIANA SALUM


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 17 Desember 2002
NIK : 6203015712020008
Jabatan : Tenaga Kontrak Administrasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Administrasi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : CINTHIA MARSELINA


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 04 Maret 2003
NIK : 6203014403030005
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak BLUD di bagian CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ III /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NORMILASARI
NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 24 Oktober 1996
NIK : 6203016410960004
Jabatan : Tenaga Kontrak CS
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak BLUD di bagian CS di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 31 Maret 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Jondrew Jordan Haposan, S.PD


NIP : 19890711 202012 1 011
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 11 Juli 1989
NIK : 3174041107890011
STR : 1211100218155005
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 07 April 2022.

Kuala Kapuas, 05 April 2022

Direktur,
`
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Bella Kristanti, A.Md.Keb


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 04 Februari 1997
Jabatan : Tenaga Kontrak Bidan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Bidan Penempatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas yang ditugaskan di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal
01 Oktober 2021.

Kuala Kapuas, 27 April 2022

Direktur,
`
dr. AGUS WALUYO,MM
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rayanti Pertiwi, S.Tr.Keb


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 08 Januari 1996
Jabatan : Tenaga Kontrak Bidan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak Bidan Penempatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas yang ditugaskan di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal
01 Oktober 2021.

Kuala Kapuas, 27 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Agus Waluyo, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARPIAH RIANI, SST


NIP : 19730109 199603 2 002
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 09 Oktober 1973
Jabatan : Pranata Diklat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Diklat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 09 Mei 2022.

Kuala Kapuas, 27 April 2022


Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARPIAH RIANI, SST


NIP : 19730109 199603 2 002
Tempat / Tgl. Lahir : Banjar, 09 Oktober 1973
Jabatan : Pranata Diklat
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Diklat di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 09 Mei 2022.
Kuala Kapuas, 27 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YULIZA, SKM, MM


NIP : 19780713 200212 2 004
Tempat / Tgl. Lahir : Kendari, 13 Juli 1978
Jabatan : Pengadministrasi Rekam Medik dan Informasi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pengadministrasi Rekam Medik dan Informasi di RSUD
dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 09 Mei 2022.
Kuala Kapuas, 27 April 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ V /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Ade Ariantara Arsyaf, Sp. An


NIP :-
Tempat / Tgl. Lahir : Jombang, 24 September 1981
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Anestesi di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 11 Mei 2022.
Kuala Kapuas, 10 Mei 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PIRMA ROSE, SMPH


NIP : 19670311 199303 2 009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I ( IIId )
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Kapuas, 11 Maret 1967
Jabatan : Fisioterapis Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2014.

Kuala Kapuas, 29 Juni 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HERLINA YANUARTI, S.Tr,Kes.Ftr


NIP : 19780110 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata ( IIIc )
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 10 Januari 1978
Jabatan : Fisioterapis Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2022.

Kuala Kapuas, 29 Juni 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUNARTO, SST.Ft,Ftr


NIP : 19770605 199803 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I ( IIId )
Tempat / Tgl. Lahir : Pati, 05 Juni 1977
Jabatan : Fisioterapis Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Fisioterapis Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2019.

Kuala Kapuas, 29 Juni 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : dr. Nur Aini Yunike Bahari Margarini
NIK : 3516126106940001
STR : 3521100122234941
Pendidikan Terakhir : S.1 Kedokteran
Tempat / Tgl. Lahir : Pacitan, 21 Juni 1994
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Umum di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 04 Juli 2022.

Kuala Kapuas, 04 Juli 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. ADELIA ANGGRAINI UTAMI, Sp.A


NIK : 6371024409910002
STR : 6321100218159667
Pendidikan Terakhir : Dokter Spesialis Anak
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 04 September 1991
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Anak di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Juli 2022.

Kuala Kapuas, 01 Juli 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURUL HELMINA, SST


NIP : 19840904 201001 2 014
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata ( IIIc )
Pendidikan Terakhir : D.IV Kebidanan
Tempat / Tgl. Lahir : Kahayan Kuala, 04 September 1984
Jabatan : Bidan Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Bidan Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
sejak tanggal 01 Februari 2021.

Kuala Kapuas, 12 Juli 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUNARTO
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat / Tgl. Lahir : Ngemplak, 06 November 1956
Jabatan : Koordinator Satpam
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Kontrak BLUD Koordinator Satpam di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Januari 2015.

Kuala Kapuas, 05 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DWI WIDJAJANTI, SST


NIP : 19700826 199103 2 005
Pangkat/Gol.Ruangan : Pembina ( IVa )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Madya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Laboratorium Kesehatan Madya di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2017 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 22 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUBIYANTI, SST


NIP : 19810723 200012 2 002
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata ( IIIc )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Laboratorium Kesehatan Muda di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 22 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARIANA, SST


NIP : 19680808 199011 2 003
Pangkat/Gol.Ruangan : Pembina ( IVa )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Madya
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Laboratorium Kesehatan Madya di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2017 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 22 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS


RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HERNAWATI, SST


NIP : 19790929 199803 2 001
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Laboratorium Kesehatan Muda di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2020 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 22 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ IX /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUTHFI RAHMAN, SST


NIP : 19850501 200901 1 001
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata ( IIIc )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Pranata Laboratorium Kesehatan Muda di RSUD dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2020 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 22 September 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ X /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MEGA SELVIA, S.Kep, Ns


NIP : 198303272006042023
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Muda di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 April 2022 sampai dengan sekarang.

Kuala Kapuas, 19 Oktober 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / 1211 /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LILIS SURYANI, A.Md.Kep


NIP : 19680210 198802 2 003
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Tk.I ( IIId )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 November 2022.

Kuala Kapuas, 01 November 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERNA WATI, A.Md.Kep


NIP : 19791112 200312 2 008
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Muda Tk.I ( IIId )
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Mahir di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2022.

Kuala Kapuas, 02 November 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Safira Amira Tjandrasari, Sp.KJ (K)


NIP : 19690805 200604 2 009
Pangkat/Gol.Ruangan : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Konsultan
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Konsultan di RSUD
dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas sejak tanggal 01 April 2014.

Kuala Kapuas, 14 November 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / /RSUD.KPS/ 1.3/ XI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 197108212000121002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IVb )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI RAHAYU, A.Md.Kep


NIP : 19791210 198903 2 003
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Tk. I ( IIId )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Telah bekerja Sebagai Tenaga Perawat Penyelia di RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas sejak tanggal 01 Oktober 2018.

Kuala Kapuas, 14 November 2022

Direktur,
`

dr. AGUS WALUYO,MM


Pembina Tk.I ( IVb )
NIP 197108212000121002

Anda mungkin juga menyukai