PEMERINTAHAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :

RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Pada Tanggal :

Jl. Tambun Bungai Telp. (0513) 21653-23791 Bukti Kas No. :
Kuala Kapuas Pada Pasal / MA :
Jenis Pengeluaran :

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Banyaknya Uang : // Lima Juta tiga ratus tujuh puluh sembilan Ribu Rupiah //

Untuk Pembayaran : Biaya pengadaan Alat Bahan Habis Pakai (ABHP) keperluan BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas pada PT. TRIO BORNEO MEDIKA TA. 2019 sesuai faktur No. 1376/TMB/FPJ/0419 Ub. April 2019,Faktur
dan Bukti terlampir

Terbilang : Rp. 5,379,000

Kuala Kapuas, 2019
Mengetahui / Setuju Telah Dibayar Tanda Terima
Atasan Langsung Bendaharawan Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. AGUS WALUYO, MM M. JURAINI. Amd Nama :

NIP. 19710821 200012 1 002 NIP.19701206 199303 1 006 Alamat :

Barang-barang tsb. telah diterima Barang-barang tsb. telah dimasukkan daftar

dengan cukup dan dalam keadaan baik : inventaris pemakaian :
Nama : Nama : RIWUN, SE
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 5.2.2.33.01.1.1.1.2
Biaya ABHP

la Kapuas

r. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala

TMB/FPJ/0419 Ub. April 2019,Faktur

, 2019
Tanda Terima

YADI SETIADI, SE
BANJARMASIN

kan daftar

Teknis Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS 73514

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. 911 / / BLUD RSUD-KPS / / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : dr. AGUS WALUYO, MM
NIP : 19710821 200012 1 002
Pekerjaan / Jabatan : KPA RSUD. Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Kuala Kapuas
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA (I)

2 Nama : YADI SETIADI, SE

Jabatan : Direktur PT. TRIO BORNEO MEDIKA
NPWP : 06.242.816.8-731.000
Alamat : Jl. Mangga VIII No. 160 Komp. TBI Tanjung Pagar Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA (II)

Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian serta Sesuai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan pada :
Program : Peningkatan Pelayanan BLUD
Kegiatan : Pengadaan Alat Bahan Habis Pakai ( ABHP)

Bahwa barang yang diserahkan sudah 100% dalam keadaan baik dan lengkap, maka Pihak Pertama dapat melakukan pembayaran
atas pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Kedua berdasarkan :
1 DPA SKPD
Nomor :
Tanggal :
Rekening :
2 Surat Perjanjian Kerjasama (PKS)
Nomor :
Tanggal :
3 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 447/ / RSUD.Kps/ /2019
Tanggal :

Maka Pelaksana Pekerjaan berhak atas pembayaran sebesar 100% X Rp. 23,039,500
( Dua puluh tiga juta tiga puluh sembilan ribu lima ratus rupiah )

Pembayar tersebut ditransfer ke No. Rek 6575671113 Atas Nama PT. TRIO BORNEO MEDIKA pada Bank BNI Banjarmasin.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakann sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

PT. TRIO BORNEO MEDIKA KPA RSUD. Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas,

YADI SETIADI, SE dr. AGUS WALUYO, MM

Direktur NIP. 19710821 200012 1 002
ngan dibawah ini :

melakukan pembayaran

anjarmasin.

tama :
arno Sosroatmodjo
puas,

LUYO, MM
00012 1 002