PT.

MEDIKA HUSADA

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : dr. Ronny Novianto, M.Kes.

Pekerjaan : Direktur
Nomor Identitas : 3573051011770007
Alamat : Jalan Syech Quro No. 14 Kel. Palumbonsari, Kec. Karawang Timur Kab.
Karawang

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Nasrulloh
Pekerjaan : Manager
Nomor Identitas : 3674031207780007
Alamat : Jalan Syech Quro No. 14 Kel. Palumbonsari, Kec. Karawang Timur Kab.
Karawang

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah dalam Daerah Provinsi untuk Sumur Pantek/Gali (Baru) di
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar,
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 16 Juli 2019

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

PT. Medika Husada

Nasrulloh dr. Ronny Novianto, M.Kes.

Manager Direktur

JL. Syech Quro No.14 Palumbonsari – Karawang | Phone : 0267-8452555 Fax : 0267-8451222
 PT. MEDIKA HUSADA

Karawang, 11 Desember 2018

Nomor : 038/DIR/MH/XII/2018
Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah dalam Daerah Provinsi untuk Sumur
Pantek/Gali (Baru)

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Jalan Windu No. 26 Bandung
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ronny Novianto, M.Kes.
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Syech Quro No. 14 Kel. Palumbonsari Kec. Karawang Timur Kab.
Karawang
NPWP : 027334176408000
Nomor Telepon : 0267-8452555

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah dalam Daerah Provinsi untuk Sumur
Pantek/Gali (Baru). Bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai beserta KTP penerima kuasa

2. Fotocopy Akta perusahaan dan pengesahannya serta perubahannya
3. Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai dan cap
perusahaan
4. Fotocopy KTP direktur perusahaan
5. Profil badan usaha
6. Fotocopy IMB, sertifikat tanah, surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai
7. Fotocopy NPWP, keterangan domisili perusahaan, SIUP, TDP, izin lingkungan, persetujuan UKL-UPL/AMDAL
lengkap dengan dokumennya
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, ditandatangani oleh RT, RW,Lurah/Kepala Desa
9. Koordinat lokasi rencana pengeboran sumur eksplorasi air tanah dan koordinat batas kepemilikan lahan
10. Dokumen rencana pengeboran dan pengambilan air tanah serta Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan
lingkungan air tanah

Demikian surat Permohonan Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah dalam Daerah Provinsi untuk Sumur Pantek/Gali
(Baru) ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya.

Hormat Kami,
PT. Medika Husada

dr. Ronny Novianto, M.Kes.

Direktur

JL. Syech Quro No.14 Palumbonsari – Karawang | Phone : 0267-8452555 Fax : 0267-8451222