Damuli Kebun, 14 Agustus 2023

Kepada Yth,
Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
c/q Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Labuhanbatu Utara
di,-
Perihal : Permohonan Izin Praktik Dokter Tempat,

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 13 Tahun 2022 Tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara, saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Farah Najmi Nasution
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 09 September 1992
Alamat : Perumahan Raysa Madani Blok E 17
- Kel/Desa : Ledong Barat
- Kec : Aek Ledong
- Kab/Kota : Asahan
Alamat Email Aktif : farahnajminst@gmail.com
Nomor Handphone : 0811-6222-810
Nomor STR : 1221100223178906
Masa Berlaku STR : 09-09-2028
Praktik Ke - :I
Untuk Praktik : Puskesmas Simangalam
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : 08.00 Wib s/d 14.00 Wib.
Alamat Praktik : Jalan Besar Simangalam Desa Simangalam
- Kel/Desa : Simangalam
- Kec : Kualuh Selatan
- Kab/Kota : Labuhanbatu Utara

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Dokter ( SIP- D ) pada Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir Asli Komite Kedokteran Indonesia (KKI);
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Surat Fakta Integritas bermaterai 10.000
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebgai
tempat praktik;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi/Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kabupaten Labuhanbatu Utara;
6. Surat Keterangan Bebadan Sehat dari Dokter yang memiliki Izin Praktik;
7. Foto Copy Ijazah Legesir;
8. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 2 lembar latar belakang merah;
9. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purnawaktu.
10. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

dr. Farah Najmi Nst

 PAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Farah Najmi Nasution

Jabatan dalam Lembaga/Institusi : Kepala Puskesmas

Nama Lembaga/Institusi : Puskesmas Simangalam

Alamat : Perumahan Raysa Madani Blok E 17 Aek Ledong, Asahan

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari Lembaga/Institusi/Perusahaan
tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara Pemohon Izin menyatakan
bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat DPMPPTSP
Kabupaten Labuhanbatu Utara segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada
DPMPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara dalam
pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan yang saya serahkan
adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila tidak benar/sesuai, maka produk hukum
yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Damuli Kebun

Pada tanggal 14 Agustus 2023

Saya yang membuat pernyataan Pemohon

( dr. Farah Najmi Nasution )