PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Kapten H. Rakanin Y Damuli Kebun Kecamatan Kualuh Selatan
Kode Pos : 21457 Email : dpmpptsp@labura.go.id Website: https://dpmpptsp.labura.go.id

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor Permohonan : 2-1027-21122021

Tanggal Pengajuan : 21 Desember 2021
Nama Lembaga : YAYASAN KARTINI HARIAN TIMUR, TK KARTINI HARIAN TIMUR
Alamat : Jalan Pasar Dua Dusun Harian Timur Kel./Desa Sei Apung
Kec. Kualuh Hilir Kab. Labuhanbatu Utara
Nama Pengurus Izin : Roma Hutabalian
Alamat : Tangkahan Mangga Kel./Desa Tanjung Mangedar
Kec. Kualuh Hilir KAB. LABUHANBATU UTARA
No. Telpon/HP : 085276845796/085276845796
Jenis Izin : Pemenuhan Komitmen PF TK (baru)
Jenis Pengajuan : Baru
Lokasi : Jalan Pasar Dua Dusun Harian Timur Desa Sei Apung Kec. Kualuh Hilir Kab.
Labuhanbatu Utara

Damuli Kebun, 24 Desember 2021

Penerima Yang Menyerahkan

( Admin Kab Labuhanbatu Utara ) ( Roma Hutabalian )

NB :
1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan Kabupaten Labuhanbatu Utara
2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar Perizinan akan diproses.
 PAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama :
Jabatan dalam Lembaga/Institusi :
Nama Lembaga/Institusi :
Alamat :

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara Pemohon Izin
menyatakan bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat DPMPPTSP
Kabupaten Labuhanbatu Utara segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan
kepada DPMPPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPPTSP Kabupaten Labuhanbatu Utara
dalam pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan yang saya
serahkan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila tidak benar/sesuai, maka
prodak hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Damuli Kebun

Pada tanggal ……………….
Saya yang membuat pernyataan Pemohon

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)