SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN / DOMISILI USAHA/ BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan Identitas sebagai berikut :

I. Nama : Tuah Aulia Fuadi

II. NIK : 1219011211930001

III. Jabatan : Direktur Utama/ Direktur/ Penanggung Jawab Usaha Cv. Octopus Company

IV. Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek, 12 November 1993

V. Alamat : Jalan Jend. A. Yani Kel. Pangkalan Dodek Baru LK III. Kecamatan

Medang Deras. Kabupaten Batu Bara Prov. Sumatera Utara

 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Nama Badan Usaha/ badan Usaha: Cv. Octopus Company

b. NPWP Badan Usaha: 58.026.848.3-115.000

c. Berkedudukan dan membuka aktivitas Perdagangan Umum/ Pengadaan Barang dan Jasa di Jalan
Jend. A. Yani LK III Kelurahan Pangkalan Dodek Baru. Kecamatan Medang Deras. Kabupaten
Batu Bara Prov. Sumatera Utara

c. Apabila di kemudian hari diketahui surat pernyataan ini dibuat dengan tidak sebenarnya dan
apabila terjadi penyalah gunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batubara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen
yang telah terbit dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan perizinan dan non perzinan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batu Bara

Batu Bara, 02 Juli 2018

TUAH AULIA FUADI