Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

KECAMATAN MEDANG DERAS


DESA PAKAM RAYA
Jl. Acces Road Inalum Km. 6 Kode Pos. 21258

SURAT KETERANGAN USAHA


NOMOR : 221.1/KET.U/IX/PR/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : MHD. ZEIN
b. Jabatan : Kepala Desa Pakam Raya

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama : MARICE T. PANDIANGAN
b. Tempat / Tgl. Lahir : Balige, 02-04-1953
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Bangsa / Agama : Kristen / Indonesia
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Dusun III, Pakam Raya
g. NIK : 1219014204530002

Selanjutnya diterangkan Bahwa :


1. Diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar merupakan warga Dusun III Desa Pakam
Raya Selatan.
2. Benar nama tersebut diatas mempunya usaha/berusaha “Bertani Padi/Sawah seluas 40
Rante (804.000 M2)”
3. Surat keterangan ini diberikan kepadanya guna melengkapi persyaratan administrasi.

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Pakam Raya


Pada Tanggal : 27 Oktober 2020

Kepala Desa
PAKAM RAYA

MHD. ZEIN

Anda mungkin juga menyukai