CV.

MAKMUR PRATAMA
 SURAT FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : ISFI SYAHFITRA

Jabatan : WAKIL DIREKTUR I

Bertindak : CV.MAKMUR PRATAMA

untuk
dan atas nama

Alamat : LINGK.V BERINGIN BLOK C KEL.PERDAMAIAN

KEC.STABAT KAB.LANGKAT

Telepon/Fax : ---

Email : ---

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris SAID
HASYIM, SH, M.Kn No.113 Tanggal 28 SEPTEMBER 2018.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
  
 1. Nama : CV. MAKMUR PRATAMA
2. Status :   Pusat Cabang

LINGK.V BERINGIN BLOK

C KEL.PERDAMAIAN
Alamat Kantor Pusat :
KEC.STABAT
3. KAB.LANGKAT.
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang :
-
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
 

B. Izin Usaha
  

1. No. Surat Izin Usaha( SIUP ) : 511-172/SIUP/DPMP2TSP-LKT/

2018

2. Masa berlaku izin usaha : 23 JANUARI 2023

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN PERIZINAN
3. Instansi pemberi izin usaha :
TERPADU SATU PINTU
KAB.LANGKAT

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

  

1. No. Surat Izin (SBU SIPIL) : 0592718

2. Masa berlaku izin : 12 APRIL 2021

3. Instansi pemberi izin : LPJK

 
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

  a. Nomor Akta : 15
  b. Tanggal : 21 JANUARI 2008
  c. Nama Notaris : HALIMAH,SH
   
2. Akta Perubahan Terakhir
  a. NomorAkta : 113
  b. Tanggal : 28 SEPTEMBER 2018
  c. NamaNotaris : SAID HASYIM, SH, M.Kn

E. Pengurus
 
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
  
Jabatan dalam
No.  Nama No. KTP
Badan Usaha
1. ISMAIL terlampir Direktur
2. BERI RAHADI terlampir Wakil Direktur
3. ISFI SYAHFITRA terlampir Wakil direktur I
4. TONI ARMAYA LUBIS terlampir Komanditer

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
 
No.  Nama No. KTP PERSENTASE
1. ISMAIL terlampir 40 %
2. BERI RAHADI terlampir 30 %
3. ISFI SYAHFITRA terlampir 20 %
4. TONI ARMAYA LUBIS terlampir 10 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.374.272.9-119.000

b. Bukti Laporan Pajak

TahunTerakhir : 747292064971820162314
Tanggal 16 FEBRUARI 2018
K.       Penutup

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
  

Stabat, NOVEMBER 2018

CV.MAKMUR PRATAMA

ISFI SYAHFITRA
WAKIL DIREKTUR I
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISFI SYAHFITRA

No. Identitas : 1205071903940002
Jabatan : WAKIL DIREKTUR I
Bertindak dan atas
Nama : CV. MAKMUR PRATAMA

Dalam rangka:
“PEMBUATAN PLAT DEKER DUSUN III LUBUK JAYA SEBANYAK 2 UNIT UK. 6M
X 1M DESA KWALA SERAPUH KEC.TANJUNG PURA”
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,kolusi, dan nepotisme ( KKN ):

2. Akan melaporkan kepada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Langkat yang
bersangkutandan / atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses
pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan ;
4. apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanks iadministrasif, menerima sanks ipencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Stabat, NOVEMBER 2018

CV. MAKMUR PRATAMA

ISFI SYAHFITRA
WAKIL DIREKTUR I
 SURAT  PERNYATAAN  MINAT

PEKERJAAN “PEMBUATAN PLAT DEKER DUSUN III LUBUK JAYA SEBANYAK 2

UNIT UK. 6M X 1M DESA KWALA SERAPUH KEC.TANJUNG PURA”

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama                         : ISFI SYAHFITRA
Jabatan                     : WAKIL DIREKTUR I
Alamat : LINGK.V BERINGIN BLOK C KEL.PERDAMAIAN KEC.STABAT
KAB.LANGKAT.

Bertindak untuk      

dan atas nama : CV.MAKMUR PRATAMA
Alamat                     : LINGK.V BERINGIN BLOK C KEL.PERDAMAIAN KEC.STABAT
KAB.LANGKAT.
Telepon/Fax             : -
Email                   : -
 
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui  pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Dinas Pekerjaan Umum Kab.Langkat, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

“PEMBUATAN PLAT DEKER DUSUN III LUBUK JAYA SEBANYAK 2 UNIT UK. 6M
X 1M DESA KWALA SERAPUH KEC.TANJUNG PURA”
           
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
 
 
Stabat, NOVEMBER 2018
CV. MAKMUR PRATAMA

ISFI SYAHFITRA
WAKIL DIREKTUR I