DOKUMEN KUALIFIKASI

CV.HERLAMBANG | DINAS
PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KAB.LANGKAT TAHUN ANGGARAN 2018
“PEMBUATAN PLAT BETON JL.SOMAK DSN IV UK 2,5M X
1,5M DESA BATU MELENGGANG KEC.HINAI”
 KONTRAKTOR – LEVERANSIR
JL.PERNIAGAAN No.41 STABAT BARU KEC.STABAT KAB.LANGKAT

SURAT FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : Jimmy Bagus Chandra

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV.Herlambang
untuk
dan atas nama

Alamat : Jl.Perniagaan No.41 Stabat Baru Kec.Stabat

Kab.Langkat

Telepon/Fax : ---

Email : ---

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Muli
Malem Ginting, SH No.07 Tanggal 05 November 2001 Dan perubahan Akte Notaris terakhir Said
Hasyim ,SH,M.Kn No. 02 Tanggal 03 Juli 2018
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parap ihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;

5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
  
 1. Nama : CV. HERLAMBANG
2. Status :   Pusat Cabang
JL.PERNIAGAAN No.41 STABAT
Alamat Kantor Pusat : BARU KEC.STABAT
KAB.LANGKAT.
3. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : Herlambangcv563@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :
-
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
 

B. Izin Usaha
  

1. No. Surat Izin Usaha( SIUP ) : 511-735/SIUP/KPT/2015

2. Masa berlaku izin usaha : 13 April 2020

KANTOR PELAYANAN
3. Instansi pemberi izin usaha :
TERPADU

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

  

1. No. Surat Izin (SBU SIPIL) : 0639583

2. Masa berlaku izin : 07 Juni 2021

3. Instansi pemberi izin : LPJK

 
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

  a. Nomor Akta : 07
  b. Tanggal : 05 November 2001
  c. Nama Notaris : Muli Malem Ginting,SH
   
2. Akta Perubahan Terakhir
  a. NomorAkta : 02
  b. Tanggal : 03 Juli 2018
  c. NamaNotaris : Said Hasyim ,SH, M.Kn

E. Pengurus
 
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
  
Jabatan dalam
No.  Nama No. KTP
Badan Usaha
1. Jimmy Bagus Chandra 1205072505880003 Direktur
2. Isnaini terlampir Wakil direktur
3. Srimayanti terlampir Wakil direktur I
4. Evan Roki 1213081109900002 Wakil direktur II
5. Lili Susanti terlampir Komanditer

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
 
No.  Nama No. KTP PERSENTASE
1. Jimmy Bagus Chandra 1205072505880003 60 %
2. Isnaini terlampir 20 %
3. Lili Susanti terlampir 20 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.015.230.2-119.000

b. Bukti Laporan Pajak

TahunTerakhir : 62302406596182028432
Tanggal 28 APRIL 2018
K.       Penutup

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Stabat, November 2018

CV.HERLAMBANG

JIMMY BAGUS CHANDRA

DIREKTUR
 KONTRAKTOR – LEVERANSIR
JL.PERNIAGAAN No.41 STABAT BARU KEC.STABAT KAB.LANGKAT

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jimmy Bagus Chandra

No. Identitas : 1205072505880003
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak dan atas
Nama : CV. HERLAMBANG

Dalam rangka:
“PEMBUATAN PLAT BETON JL.SOMAK DSN IV UK 2,5M X 1,5M DESA BATU MELENGGANG
KEC.HINAI”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,kolusi, dan nepotisme ( KKN ):

2. Akan melaporkan kepada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Langkat yang bersangkutandan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan ;
4. apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanks iadministrasif, menerima sanks ipencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /
atau dilaporkan secara pidana.

Stabat, November 2018

CV.HERLAMBANG

JIMMY BAGUS CHANDRA

DIREKTUR
 KONTRAKTOR – LEVERANSIR
JL.PERNIAGAAN No.41 STABAT BARU KEC.STABAT KAB.LANGKAT

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama                         : JIMMY BAGUS CHANDRA
Jabatan                     : DIREKTUR
Alamat : Dusun IIIA Suka Makmur Desa Pantai Gemi Kec.Stabat Kab.Langkat

Bertindak untuk      

dan atas nama : CV.HERLAMBANG
Alamat                     : Jl.Perniagaan No.41 Stabat Baru Kec.Stabat Kab.Langkat
Telepon/Fax             : -
Email                   : -
 
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui  pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab.Langkat, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

“PEMBUATAN PLAT BETON JL.SOMAK DSN IV UK 2,5M X 1,5M DESA BATU MELENGGANG
KEC.HINAI”
           

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
 
 
Stabat, November 2018
CV.HERLAMBANG

JIMMY BAGUS CHANDRA

DIREKTUR