PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALIN JAYA KESUMA

No.Identitas : 1871101110760002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. BINA JASA

Dalam rangka Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Matematika SD Pada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pesawaran Tahun Anggaran 2014 Dengan ini meyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabilamelanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, 18 Agustus 2014

CV. BINA JASA

ALIN JAYA KESUMA

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALIN JAYA KESUMA

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. B I N A J A S A
untuk
atas nama

Alamat : JL. Lada No.11/09 Gedung Meneng. Raja Basa

Bandar Lampung

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Nomor 7 tanggal 12 Agustus 2006 oleh Notaris MUH.MEINAZIR ZEIN.SH.

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. B I N A J A S A
Koperasi)
2. Status : Pusat Cabang

JL. Lada No.11/09 Gedung Meneng.

Alamat :
Raja Basa -Bandar Lampung
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Pusat : Jl,Lada No.11/09 Gedung Meneng
Rajabasa- Bandar Lampung
4. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha

: 510,2,2/1296.0060.30.10/III.27.2/III.2012
Perdagangan
2. Masa berlaku izin usaha : 15 MAR 2017
Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kota
3. Instansi pemberi izin usaha :
Bandar Lampung

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian : CV. B I O S A
a. Nomor Akte : 7 ( Tujuh)

b. Tanggal : 12 Agustus 2006

c. Nama Notaris : MUH.MEINAZIR ZEIN.SH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha/Kemitraan

1. Alin jaya kesuma 1871101110760002 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Alin jaya kesuma 1871101110760002 Direktur 50 %

2. FERDIANA SARI 0850086402780002 Wakil Direktur 50 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02,576,501,7-323,000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir):
1) PPh Pasal 21; : No .Terlampir tanggal terlampir
2) PPh Pasal 23; : No. Terlampir tanggal terlampir
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. Terlampir tanggal terlampir
4) PPN : No. Terlampir tanggal terlampir
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. ________tanggal ______
pengganti huruf b / C )

. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Tgl/
Jabatan Tahun
Nam bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
N dalam Sertifikat/
a thn Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
o pekerjaan Ijazah
lahir
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas
Jenis Bukti
atau
Fasilitas/Pera Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan
No. Jumlah output Merk tipe
latan/ pembuatan (%) Sekarang /Dukungan
pada
Perlengkapan Sewa
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Mobil 1 unit Opel 1996 80% B.Lampung Milik Sendiri
2. Motor 2 unit Yamaha 2011 90% B.Lampung Milik Sendiri
3. Komputer 2 unit Acer/axioo 2012 90% B.Lampung Milik Sendiri

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/
Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Nama Pembuat Menurut
No Sub Bidang
Paket Lokasi Komitmen
. Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Tlepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TERLAMPIR
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Nama Sub Pembuat
No. Paket Bidang Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar ada pemalsuan,
maka saya badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, /atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan.

Bandar Lampung, 18 Agustus 2014

CV. BINA JASA

ALIN JAYA KESUMA

Direktur
Nomor : 021/ DIKNAS-MTK SMP/BJ-RB/VIII/2014
Lampiran : 1 (Satu)

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pesawaran
di
Gedong Tataan

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Bahasa SD Pada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pesawaran Tahun Anggaran 2014 Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pesawaran Tahun Anggaran 2014.

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan

Dokumen Pengadaan Nomor : 903/05/ALPER-BHS SD/III.01PL/2014 tanggal 15 Agustus 2014 dan
setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan
[serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Matematika SMP Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pesawaran
Tahun Anggaran 2014 Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 47.540.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Lima
Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan
tanggal 16 September 2014.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga

2. Daftar Kuantitas dan Harga, ;
3. [Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk
Kemitraan/KSO);
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan];
 b. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-
gambar;
c. jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang;
d. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas ;
e. Pernyataan layanan purnajual;
f. Pernyataan ketersediaan suku cadang dari agen pemegang merk;
g. Daftar personil /Tenaga Ahli/Teknis / Terampil yang diperlukan untuk pelaksanaan
h. Surat Pernyataan Dukungan Pabrikan / Prinsipal /Distributor Barang resmi
Ditandatangan pihak yang berwenang pada Pabrikan / Prinsipal /Distributor Barang
resmi, Bertanggal, Cap Basah Dan Bermaterai Rp. 6.000,- ;
i. Surat Pernyataan Garansi Dari Pabrikan/Prinsipal/Distributor Barang Resmi Untuk
Mengganti Barang Yang Rusak, Ditandatangan pihak yang berwenang pada Pabrikan /
Prinsipal /Distributor Barang resmi, Bertanggal, Cap Basah Dan Bermaterai Rp.
6.000,- Garansi Berlaku Sejak Tanggal Diserahterimakan
j. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:

5. Data Kualifikasi.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Bandar Lampung, 18 Agustus 2014

CV. BINA JASA

ALIN JAYA KESUMA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSMINI FITRI

No.Identitas : 1871104508800001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. B I O S A

Alamat : JL. H. Agus Salim Gg. Mangga Dua No.21

Tanjung Karang – Bandar Lampung

Telepon/Fax :-
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa maka dengan ini saya menyatakan bahwa perusahaan yang
saya Pimpin tidak Dalam Pengawasan Pengadilan,tidak Bangkrut dan tidak sedang dihentikan
Usahannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 18 Agustus 2014

CV. BINA JASA

ALIN JAYA KESUMA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSMINI FITRI

No.Identitas : 1871104508800001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. B I O S A

Alamat : JL. H. Agus Salim Gg. Mangga Dua No.21

Tanjung Karang – Bandar Lampung

Telepon/Fax :-
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan yang saya Pimpin tIdak Dalam Pengawasan
Pengadilan dan tidak Dalam Daptar hitam Pengadilan,.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 18 Agustus 2014

CV. BINA JASA

ALIN JAYA KESUMA

Direktur