FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANI MARYANI

No. Identitas : 3203046511760004

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak : CV. RAJAWALI AGUNG

untuk
dan atas nama

Alamat : Kp. Tetelar RT.02 RW.06 Desa Cihaur Kecamatan

Cibeber Kabupaten Cianjur

Telepon/Fax : -

Email : -

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. saya secara hokum bertindak untuk dan atas nama CV. RAJAWALI AGUNG
berdasarkan Akta Notaris Aceng Wijaya No. 2 tanggal 05 November 2007;

2. saya bukan sebagai pegawai negeri di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Cianjur;

3. sayatidaksedangmenjalanisanksipidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. RAJAWALI AGUNG

2. Status : √ Pusat Cabang

Kp. Tetelar RT.02 RW.06

Desa Cihaur Kecamatan
Alamat Kantor Pusat :
3. Cibeber Kabupaten
Cianjur

No. Telepon : -
 No. Fax : -
E-Mail : -
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 2
b. Tanggal : 05 November 2007
c. Nama Notaris : Aceng Wijaya, SH.
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : _
b. Tanggal : _
c. NamaNotaris : _

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha
1. NANI MARYANI 3203046511760004 DIREKTUR UTAMA
2. UNSNG KUSMAYADI 3203032502490001 DIREKTUR
3. TATAT MARYATI 3203034901560002 KOMISARIS

D.Izin Usaha

503/2043/PK/BJ/BPPTPM/2015
1. No. Surat Izin Usaha :
Tanggal25 Maret 2015
2. Masaberlakuizinusaha : 18 Maret 2018
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
3. Instansipemberiizinusaha :
Dan Penanaman Modal

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir
21.016.450.5-406.000
:
No.______tanggal
:
_______(terlampir)

c. Bukti Laporan bulanan

:
(tiga bulan terakhir): No. ________tanggal
:
1) PPh Pasal 21; ______(terlampir
:
2) PPh Pasal 23; No. ________tanggal ______
:
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; No. ________tanggal ______
:
4) PPN No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Cianjur, 21 April 2015

CV. RAJAWALI AGUNG

NANI MARYANI
Direktur Utama