FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : RAKIJAN

No. Identitas : 3374060502740006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SYAILENDRA ELEKTRONIK

dan atas nama

Alamat : Jl. Tlogobiru II No. 28 Kel. Tlogosari Kulon Kec Pedurungan Kota
Semarang Jawa Tengah

Telepon/Fax :

Email : Cvsyailendra0502@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
 
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
 
 CV. SYAILENDRA
 1. Nama Badan Usaha :
ELEKTRONIK

2. Status :  
x Pusat Cabang

3. Jl. Tlogobiru II No. 28 Kel.

Tlogosari Kulon Kec
Alamat Kantor Pusat :
Pedurungan Kota Semarang
Jawa Tengah
No. Telepon :  __________
No. Fax :  __________
E-Mail :  Cvsyailendra0502@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang :  __________
No. Telepon :  __________
No. Fax :  __________
E-Mail :  __________
5.
Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
: __________
usaha/kantor
 
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

  a. Nomor :  09
  b. Tanggal :  25 Juli 2019
  c. Nama Notaris :  Upik Nurwahyuni, SH.,MKN
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang berbentuk
PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian    
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
  a. Nomor :  __________
  b. Tanggal :  __________
  c. Nama Notaris :  __________
[contoh: persetujuan/bukti laporan dari
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT]

C. Pengurus Badan Usaha

  
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

. Penduduk (KTP)/
 Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
       

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

. Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
1  RAKIJAN  3374060502740006  DIREKTUR 

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Surat Izin Usaha No_9120400723512VTanggal 31

:
komersial/operasional Juli 2019
2. Masa berlaku izin usaha : ___________
3. Instansi pemberi izin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : ___________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Surat Izin ____________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
nomor Kartu Tanda Alamat
Penduduk (KTP)/
 No.  Nama Paspor/Surat  Persentase
Keterangan Domisili
Tinggal

3374060502740006   Jl. Telogobiru

II No. 28 Kec.
 1  Rakijan  
Pedurungan
Semarang

2 Titien Indriana 3374065303770005 Jl. Telogobiru II

 No. 28 Kec.
Pedurungan
Semarang

Jl. Darat
Lasimin No.
3 Enny Indriyati 3374026011690001 265 A Kel.
Kuningan
Semarang Utara
 
2. Pajak
  

33.265.444.5-518.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir (SPT tahunan)
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman  Profesi/
 No  Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah 
1 2 3 4 5 6 7 8
 Ahli
Miftakhu Teknik
 1    SMK Listrik Pelaksana    2020
n Tenaga
Listrik
Teknisi
Dedy
2  SMK Listrik Pelaksana Instalasi 2020
Kristanto
Jaringan

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output
tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Status
Penyedi Tanggal Selesai
Kontrak a dalam Pekerjaan
kelompok Ringkasan
Pemberi pelaksa Berdasarkan
 Nama (grup) Lingkup
 Lokas Pekerjaan naan
 No. Paket Pekerjaan
i Pekerja
Pekerjaan an

No/ BA
Alamat/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal Terima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst
   

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir

 No  Nama Paket dalam

Ringkasan  Lokasi
. Pekerjaan pelaksanaan
Lingkup Kontrak Prestasi
Alamat/ Pekerjaan No/
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
 
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]
 
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]