SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nomor : S-001.a/LD/Penawaran/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK, A.Md.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOCH DJINAWIE
Alamat perusahaan :Jl. K.Joyo Mukhsin KM.01 Sinanggul RT.35 Rw 07
Mlonggo-Jepara
Telepon / Fax : 082322885578
Email : damishgroup3@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya Menyampaikan Bahwa Dokumen-Dokumen yang di sampaikan benar sesuai dengan

aslinya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 3 Mei 2021

Hormat kami,
CV. LOCH DJINAWIE

ABDUL MALIK, A.Md.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT

Nomor : S-001.a/LD/Penawaran/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK, A.Md.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOCH DJINAWIE
Alamat perusahaan :Jl. K.Joyo Mukhsin KM.01 Sinanggul RT.35 Rw 07
Mlonggo-Jepara
Telepon / Fax : 082322885578
Email : damishgroup3@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 3 Mei 2021

Hormat kami,
CV. LOCH DJINAWIE

ABDUL MALIK., A.Md.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PENGURUS DAN BADAN USAHNYA TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nomor : S-001.a/LD/Penawaran/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK, A.Md.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOCH DJINAWIE
Alamat perusahaan :Jl. K.Joyo Mukhsin KM.01 Sinanggul RT.35 Rw 07
Mlonggo-Jepara
Telepon / Fax : 082322885578
Email : damishgroup3@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bahwa Perusahaan dan Pengurus Badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa yang kami sampaikan tidak benar maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasiyang berlaku.

Jepara, 3 Mei 2021

Hormat kami,
CV. LOCH DJINAWIE

ABDUL MALIK, A.Md.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMENUHI SPESIFIKASI TEKNIS
Nomor : S-001.a/LD/Penawaran/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK..,S.Ds.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOCH DJINAWIE
Alamat perusahaan :Jl. K.Joyo Mukhsin KM.01 Sinanggul RT.35 Rw 07
Mlonggo-Jepara
Telepon / Fax : 082322885578
Email : damishgroup3@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila perusahaan kami ditunjuk
Sebagai pemenang pekerjaan Pengadaan meubelair ruang kelas SMP Kab. Jepara, pada
DIPA/DPA APBD Dinas pendidikan pemuda dan olahraga kabupaten Jepara Tahun
Anggaran 2021.

maka kami sanggup dan bersedia :

1. Menggunakan bahan /material sesuai dengan Spesifikasi Teknis yang

dipersyaratkan;
2. Bertanggung jawab terhadap kualitas bahan Material yang akan digunakan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jepara, 3 Mei 2021

Hormat Kami
CV. LOCH DJINAWIE

ABDUL MALIK.,S.Ds.
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : S-001.a/LD/Penawaran/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK, A.Md.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LOCH DJINAWIE
Alamat perusahaan : Jl. K.Joyo Mukhsin KM.01 Sinanggul RT.35 Rw 07
Mlonggo-Jepara
Telepon / Fax : 082322885578
Email : damishgroup3@gmail.com
No. KTP/SIM : 35.0507.130381.0002

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang;dan

b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jepara, 3 Mei 2021

Hormat Kami
CV. LOCH DJINAWIE

ABDUL MALIK, A.Md.

Direktur