PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

No.Identitas : 1673015702760003

Jabatan : DIREKTRIS

Bertindak untuk : CV. MOYAN JAYA & CO

dan atas nama

dalam rangka pekerjaan konstruksi PEMBANGUNAN DRAINASE DESA MUARA

RENGAS KECAMATAN MUARA pada Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang dan Pengairan
Kabupaten Musi Rawas Tahun Anggaran 2020 dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP / Inspektorat Kab. Musi Rawas yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Lubuklinggau, 14 April 2019

DIBUAT OLEH
CV. MOYAN JAYA & CO

Dto

SYAIBATULLAS LAMIYAH
DIREKTRIS
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

Jabatan : DIREKTRIS

Bertindak untuk : CV. MOYAN JAYA & CO

dan atas nama
Alamat : JL. MENGKUDU RT 4 KEL. TABA JEMEKEH LUBUKLINGGAU

Paket Pekerjaan : PEMBANGUNAN DRAINASE DESA MUARA RENGAS KECAMATAN

MUARA

Menerangkan Bahwa sampai saat ini salah satu dan atau semua pengurus dan badan

usaha yang saya pimpin tidak masuk dalam daftar Hitam.

Demikian disampaikan surat pernyataan ini agar bisa dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lubuklinggau, 14 April 2019

DIBUAT OLEH
CV. MOYAN JAYA & CO

Dto

SYAIBATULLAS LAMIYAH
DIREKTRIS
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

Jabatan : DIREKTRIS

Bertindak untuk dan

atas nama : CV. MOYAN JAYA & CO

Alamat : JL. MENGKUDU RT 4 KEL. TABA JEMEKEH LUBUKLINGGAU

Dengan ini menyatakan bahwa CV. MOYAN JAYA & CO tidak sedang dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dalam menjalani sangsi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lubuklinggau, 14 April 2020

CV. MOYAN JAYA & CO

SYAIBATULLAS LAMIYAH
DIREKTRIS
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

Jabatan : D DIREKTRIS

Bertindak untuk dan

atas nama : CV. MOYAN JAYA & CO

Alamat : JL. MENGKUDU RT 4 KEL. TABA JEMEKEH LUBUKLINGGAU

Dengan ini menyatakan Bahwa :

“CV. MOYAN JAYA & CO tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
(Dinas PU Cipta Karya Tata Ruang dan Pengairan Kabupaten Musi Rawas dan Unit
Layanan Pengadaan Kabupaten Musi Rawas) dalam bentuk apapun juga, jika dikemudian
hari terjadi kebijakan di Bidang Moneter/ Keuangan, Penjadwalan kembali, maupun
pembatalan terhadap kegiatan PEMBANGUNAN DRAINASE DESA MUARA RENGAS
KECAMATAN MUARA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lubuklinggau, 13 April 2020

CV. MOYAN JAYA & CO

SYAIBATULLAS LAMIYAH
DIREKTRIS
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

Jabatan : DIREKTRIS
Alamat : JL. MENGKUDU RT 4 KEL. TABA JEMEKEH LUBUKLINGGAU

Bertindak atas nama : CV. MOYAN JAYA & CO

Dalam rangka pengadaan pekerjaan “PEMBANGUNAN DRAINASE DESA MUARA

RENGAS KECAMATAN MUARA”

” pada Pokja Pemilihan Konstruksi Paket Pekerjaan “PEMBANGUNAN DRAINASE

DESA MUARA RENGAS KECAMATAN MUARA”

berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero

Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja kerja (K3) konstruksi

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat

3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan

4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu

5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan

6. Melaksanakan standar operasi dan prosedur (SOP)

Lubuklinggau, 14 April 2020

CV. MOYAN JAYA & CO

dto

SYAIBATULLAS LAMIYAH

DIREKTRIS
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SYAIBATULLAS LAMIYAH

Jabatan : DIREKTRIS

Alamat :JL. MENGKUDU RT 4 KEL. TABA JEMEKEH LUBUKLINGGAU

No. KTP : 1673082805850005

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen

Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang

disyaratkan

dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung

jawab,

apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat

pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lubuklinggau, 14 April 2020

CV. MOYAN JAYA & CO

dto

SYAIBATULLAS LAMIYAH

DIREKTRIS