SURAT PERNYATAAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….…..

Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………….…..

Alamat : ……………………………………………………….…..

Bersedia untuk menyanggupi ketentuan dan persyaratan kerja meliputi :

1. Menciptakan lingkungan kerja yang aman

2. Mematuhi aturan yang berkaitan dengan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
3. Menjamin keamanan peralatan yang digunakan
4. Mengisi berita acara pekerjaan sesuai dengan kondisi dilapangan yang sebenar-
benarnya.

Apabila dalam perjalanan selama pekerjaan saya tidak mematuhi atau melanggar ketentuan
diatas, dan terdapat bukti-bukti yang otentik maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang
sudah ditetapkan oleh perusahaan dalam hal ini PT. Generasi Muda Tehnik Riau.

Pekanbaru, April 2019

Materai

Rp 6000

(……………………………………)