PT.

NINDYA KARYA (PERSERO)

SURAT PERINGATAN

Surat peringatan ini diberikan kepada :

Nama : Subhan
Jabatan : Driver
Surat peringatan ini diterbitkan berdasarkan hasil inspeksi perusahaan yang menunjukkan adanya
indikasi tindakan DISIPLINER DAN UNSAVE ACT yang dilakukan oleh yang bersangkutan.
Sebagai seorang karyawan seharusnya yang bersangkutan mampu menjaga tata tertib kerja dan
bersedia mengikuti regulasi K3 dan tidak melakukan pelanggaran.
Sehubungan dengan tindakan tersebut diatas,maka pihak perusahaan membersikan sanksi kepada
yang bersangkutan.
Diberitahukan kepada yang bersangkutan bahwa PT.NINDYA KARYA hanya memberikan surat
peringatan TIGA KALI dan jika yang bersangkutan dikemudian hari melakukan kesalahan yang
sama,maka PT.NINDYA KARYA akan langsung memutuskan hubungan kerja dengan yang
bersangkutan.

Demikian surat ini diberikan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan intropeksi diri.

Diterima dan disetujui

Rahmadi Hidayat Muh.Rahmat Mustari

Site Operation Manager Officer HSE
 PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
SURAT PERINGATAN INI APABILA KARYAWAN STAFF DAN PEKERJA PROYEK TELAH
MELAKUKAN PELANGGARAN KEPADA KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT
MEMBAHAYAKAN DIRINYA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN

Telah terjadi pelanggaran peraturan K3 yang dilakukan oleh :

Nama : Subhan
Jabatan : Driver
Tanggal : 05 Oktober 2019
Tempat : CEMENES
Jenis Pelanggaran : UNSAVE ACT DAN DISIPLINER
Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat surat peringatan : I II III

Akibat pelanggararan tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah :

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian :

Rekomendasi dari atasan :

Nama : IWAN.GUSMA.NOVALDI Tanda tangan :

Jabatan : MANAGER PROYEK Tanggal : 05 Oktober 2019

Komentar dari pelanggar :

Nama : Subhan Tanda tangan :
Jabatan : Driver Tanggal : 05 Oktober 2019
PT. NINDYA KARYA (PERSERO)