No.

Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :

FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI Tgl Terbit :

CSMS Halaman :

NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN

A Leadership & Management Commitment

Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang sudah
Lampirkan kebijakan K3L yang
1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan disosialisasikan
diterapkan saat ini
kepada pekerja?
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Lampirkan bukti Daftar Dokumen
2
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? SMK3 dan/atau Manual SMK3

Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem

3 Lampirkan Copy sertifikat SMK3
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu

Lampirkan Notulen Rapat & Hasil
4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada
Inspeksi.
kegiatan operasional perusahaan/ pekerjaan?

5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? Lampirkan Notulen Rapat

Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai Lampirkan daftar Asuransi Tenaga
6
ketentuan pemerintah yang berlaku? Kerja

Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam Lampirkan Riwayat Kesehatan
7
waktu satu tahun terakhir? Pekerja

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas Lampirkan Bukti penyerahan
8
perusahaan dan memenuhi aspek safety? seragam kerja

Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja Lampirkan Bukti Statistik
9
minimal meliputi severity rate, frequency rate? Kecelakaan kerja

Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan Lampirkan Struktur Organisasi
10
terdokumentasi dengan baik? Perusahaan

Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan,

11 Lampirkan database Pekerja
No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi.

Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma Lampirkan Program Kerja K3L &
12
penerapan K3 oleh pekerja ? Statistik Kinerja K3

Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam Lampirkan Struktur Organisasi
13
memanajemen K3L ? Perusahaan

B Audit, Assessment and Inspection

 Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal Lampirkan Laporan Hasil Audit
14
SMK3 Internal / Eksternal SMK3
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen
15 Perusahaan ? Lampirkan Ceklist Inspeksi K3L

Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi

Lampirkan bukti tindak lanjut
16 K3L?
temuan inspeksi
Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung
diri APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap Lampirkan Daftar Inventarisasi
17
pekerja? Peralatan Kerja Setiap Tahun.

C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh

18 Lampirkan Prosedur Pekerjaan
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?

Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi Lampirkan Contoh IK & Prosedur
19
dengan JSA? Pekerjaan.

Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Lampirkan Prosedur Identifikasi
20
identifikasi bahaya dan pengendaliannya? Bahaya

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara Lampirkan bukti / Berita acara
21
berkala Review Prosedur

Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian Lampirkan Contoh IK & Prosedur
22
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan? Pekerjaan.

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari Lampirkan Contoh IK & Prosedur
23
aktifitas pekerjaan? Keadaan Darurat

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau

Lampirkan Prosedur Identifikasi
24 dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space,
Bahaya
Underwater, dan lain-lain)?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses

Lampirkan Prosedur Penanganan
25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang terkait
Limbah / Material Sisa.
aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & Lampirkan Daftar Inventarisasi
26 penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? Peralatan Penanggulangan
Kebakaran.

Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi

Lampirkan Daftar Inventarisasi
27 semua peralatan kerja?
Peralatan Kerja

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan

Lampirkan Contoh IK & Prosedur
28 APD di tempat kerja?
Pekerjaan.
D Safety Training and Education

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ?

29 Lampirkan Program Kerja K3L

Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ? Lampirkan Hasil Evaluasi Pelatihan
30
K3L

Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja

31 baru? Lampirkan Program Kerja K3L

Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi Lampirkan Daftar Pekerja,
32 pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit saudara ? Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Lampirkan Daftar Pekerja,
33 Umum ? Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat Lampirkan Daftar Pekerja,
34 kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya ? Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.

E Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing
Lampirkan Uraian jabatan masing
35 masing jabatan bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada
masing pekerja.
seluruh pekerja ?
Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti
36 Prosedur, Regulasi K3 , dan Incident Lesson Learned ? Lampirkan Program Kerja K3L

Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja) Lampirkan Contoh IK & Prosedur
37
dengan baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ? Pekerjaan.

F Reporting

Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau Lampirkan Ceklist Pemeriksaan
38
secara berkala ? Peralatan Kerja

Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara Lampirkan Ceklist Pemeriksaan
39
berkala ? Alat pelindung Diri
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan
Lampirkan Prosedur Pelaporan
40 ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L?
Insiden / Ketidaksesuaian K3L,