K0P SURAT PUSKESMAS

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ...........
NOMOR : / / 2019

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI UPAYA KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS ......
TAHUN 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS .........

Menimbang :

a. bahwa dalam rangka pemenuhan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada

kebutuhan dan kondisi UKM Pelayanan Kesehatan Kerja pda tingkat puskesmas.
b. bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud pada huruf (a) perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan struktur organisasi pelaksana UKK
Pelayanan Kerja Puskesmas ..... Tahun 2019.

Mengingat :

a. Undang-Undaang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. BAB XII hal 164 tentang
Kesehatan Kerja
b. UU No. 13 Tahun 2003 tentang Kesehatan Kerja Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Kerja
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional
d. Peratura Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
e. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Doter
Gigi
f. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

STRUKTUR ORGANISASI UPAYA KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS..........................TAHUN 2019
Kesatu : Kepala Puskesmas .......... menetapkan penanggungjawab / pelaksana
program Kesehatan Kerja di Puskesmas...............

Kedua : Struktur Organisasi Pelaksanan Upaya Kesehatan Masyarakat Pelayanan

Kesehatan Kerja Puskesmas ................ sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ASAHAN
Pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS................,

( )
NIP..........................................
 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : 2019
Tentang :penanggung Jawab/Pelaksana Program
Puskesmas .................................

PENANGGUNG JAWAB/PELAKSANA PROGRAM DI PUSKESMAS ....................

NO NAMA TEMPAT
1 Ruang Pelayanan Gigi (CONTOH)
2 Ruang .......................................
3 Ruang .......................................
4 Ruang ......................................
5 Ruang .......................................
6 Ruang ......................................
7 Ruang ......................................
8 Ruang.......................................
9 Ruang ......................................
10 Ruang ......................................
11 Ruang ......................................

Ditetapkan di : ASAHAN
Pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS................,

( )
NIP.........................................
 K0P SURAT PUSKESMAS

KOMITMEN BERSAMA
PELAKSANAAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS ........................... KABUPATEN ASAHAN

Kami Kepala beserta seluruh staf Puskesmas .......................................... berkomitmen untuk

menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan aman untuk mencegah terjadinya Kecelakaan
Akibat Kerja (KAK) dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dengan melaksanakan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di lingkungan dalam dan luar Puskesmas, untuk itu :

1. Kepala Puskesmas .......................................... berkewajiban untuk merencanakan dan

memfasilitasi pengadaan sarana dan prasarana yang mencukupi dalam pelaksanaan
K3 di Puskesmas.
2. Seluruh staf Puskesmas .......................................... berkewajiban untuk menerapkan
standar kewaspadaan di Puskesmas.
3. Kepala beserta staf Puskesmas .......................................... berkewajiban saling
mengingatkan bila ada staf yang tidak melaksanakan poin 2.
4. Demi terlaksananya K3 di Puskesmas yang lebih terarah dan berkesinambungan,
maka akan dibentuk tim pelaksana K3 Puskesmas ...........................................

Demikian komitmen ini dibuat untuk dipatuhi bersama.

Ditetapkan di : ASAHAN
Pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS................,

( )
NIP.........................................