4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
A. Data Administrasi
No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk Jabatan dalam Badan Usaha
(KTP)/Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal
F. Data Keuangan
2. Pajak
Status
Penyedia
Pemberi dalam Tanggal Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Kontrak Pelaksanaan Berdasarkan
Nama Ringkasan
Lingkup Pekerjaan
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
BA
Alamat/ No/ Nilai Kontrak Serah
Nama Tanggal
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi
Daftar Hitam, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan
meterai
Rp6.000,-
tanda tangan]
(namalengkapwakilsah badanusaha)
[jabatan dalam badan usaha]